【文献速览】临床护理工作方法

文章分析了基于护理设计，需求识别，护理组织，计划，交付，评估，护理的连续性，安全性和复杂性以及出院准备的护理工作方法（护理模式）。

解释了护理方法（护理模式）的分析和选择过程，强调了状况诊断，目标设定，策略选择，实施和结果评价的重要性。强调了各种要素的重要性，例如结构方面，护理性质，目标人群，资源和机构的理念，这些都可能成为给予护理方法的条件。还强调了护理概念化的重要性。对以任务为导向的方法（功能护理）和以患者为中心的方法（个案，团队护理和责任制护理）的关键特征，优点和缺点进行了描述。

在任何医疗机构中，安全和成功提供护理的目标包括以最低的成本追求卓越的质量和安全性，同时改善患者和家庭的满意度结果。然而，为了实现这些目标，组织必须实施符合其愿景和使命的护理服务模式，并结合可用的人力和物力资源。护理管理者负责这些任务，包括选择护理组织方法并为其实施创造条件，因为他们在专业实践和医疗机构的决策过程中具有影响力。  

这些方法基于管理和护理理论，指的是工作在概念上如何结构化，组织和分配给护士。组织方法定义了护士如何组织和分配工作，目的是在安全问题成为主要问题的环境中提供有效的护理。因此，它们不应仅仅被视为活动的分配，而应视为护士选择和采用护理理念的一种方式。    

从管理的角度来看，护理组织采用的方法应反映管理者将用于促进提供安全，高效护理的概念框架，观点和理论。因此，工作方法（工作模式）被转化为采用动态原则，促进人际关系中的强烈互动，同时考虑到患者的依赖程度以及护理的质量和安全性，并牢记患者的经验和满意度。   护理工作方法（护理模式）的选择诠释了一种观点，一种护理理念，一种思考和组织护理团队提供护理的方式。它们还反映了护士维持护理设计的信念，概念和原则，指导他们获得结果。例如，如果护理团队认为每个患者都有权获得高质量的护理，那么所有护士都应该将这一愿景纳入他们的实践中，转化为在提供护理中的质量和安全，以及出色的专业表现。    

管理理论

管理理论和护理理论相互支持，并形成护理工作模式。从历史上看，有些里程碑意义的护理理念和模式，这些影响了健康组织的方式以及护理的发展（图 1)。  

图1

这些理念和模式，反映了上个世纪的一些颠覆性概念（例如，从任务到以人为中心的护理的转变等），有必要重新配置护理服务的工作方法，以最大限度地提高可用资源以及护理的效率，质量和安全性。   从历史角度来看，护理工作模式受到1930年代的经济问题，1940年代和1950年代的政治问题（第二次世界大战和战后）以及新兴的社会发展（如1960年代的人文主义方面）而演变。   在1970年代和1980年代，新的组织管理形式不仅加强了今天仍然存在于国际卫生服务中的个人和团队护理方法的实施，而且还促进了一种新的以患者为中心的护理方法的出现：责任制护理。    

护理理论与理念

护理模式的演变可以通过分析护理理论的最新演变来理解。   根据Meleis教授研究，决定护理科学的关键特征总结为四点：（i）护理科学作为人类科学的性质;（ii） 护理作为一门以实践为导向的学科;（iii） 护理作为一门人文学科，发展护士与病人之间的人文关系;（iv）护理作为一门以健康为导向的学科，从健康福祉的角度出发。   如果说这些特征阐明了我们的学科框架，那么Kim H.S的贡献对于加深其理解非常重要。作者提出了护理作为一门科学的六个假设：    

（1）人类是复杂的;    

（2）不能认识人类的整体;    

（3）护理实践需要相互性;    

（4）护理实践建立在超越科学知识的规范，道德和美学原则之上;    

（5）护理知识是互补的、包容性的，而不是竞争性的、排他性的;    

（6）护理知识是只有通过实践才能揭示的综合知识。    

虽然这似乎是显而易见的，但人类是复杂生物的假设对于理解环境，环境和人类对与患者健康，疾病和健康福祉有关的问题的反应的不可预测性至关重要。  

护理工作模式的实施必须考虑在护理提供中采用的本认识论概念以及所分析的健康环境复杂性的特殊性。    

护理模式的分析与选择

健康计划的原则允许根据包括诊断，目标设定，策略选择，实施和结果评估。  

图 2规划护理服务工作方法的流程阶段。

护理的组织和护理模式（护理工作方法）

传统上，关于护理服务组织的文献中提到了四种主要方法：功能性护理、个人护理、团队护理和责任制护理。  

表 1

功能性护理方法在第二次世界大战期间变得流行，因为需要护士在医院环境中照顾许多伤员。护理的提供基于护士对标准化任务的分配，护士通过系统地重复技术（如静脉注射药物管理和生命体征监测）达到熟练程度。然而，随着战争的结束和随后几年出生率的突然上升，这种护理服务持续存在，并且今天仍在特定的临床环境中使用，考虑到护理服务质量的相关风险，这被认为是不合适的。  

图 3功能护理方法的结构。

在这种方法中，任务的执行被假定为主要目的，其中每个护士“程序化”提供护理，而不是采用程序提供个性化护理以满足每个患者的需求。   这种模式有几个缺点：对于患者来说，它不允许个性化护理，护理质量差，患者安全存在重大缺陷;它引起了患者的更多抱怨，他们被任务分开，因此被不同的专业人员分开，从而促进了不负责任;它不允许提供全面的护理;它损害了护士与患者的关系，因为患者不熟悉“他/她”的护士，并加剧了患者的不安全感。    

以人为本的护理

在以人为中心的方法中，根据科学方法提供护理，从确定护理需求，确定优先级，计划，实施和评估干预措施开始，为患者提供个性化和个性化的护理，作为一个相互联系和综合的整体。它是人文主义观点的一部分，重视关系和对他人的关注，其中整体大于其各部分的总和。因此，它更接近于系统性偶然性的观点。  

个案护理方法

它被称为病例方法或患者整体护理方法，它对应于一名护士在轮班期间承担向一组患者提供护理的全部责任的情况。虽然护理并非支离破碎，但其协调性在轮班之间并不普遍，并且既定的护理计划可能会发生变化。在这种方法中，满足护士确定的需求的整体护理组织取决于护士对他/她作为专业人员的角色的看法，并且可以优先考虑患者或任务的执行（图 4).此外，由于个别方法限制了护士在轮班期间的行动以及他/她被分配到的患者，因此结局评估仅基于间接目标。协调向病房中所有患者提供的护理由一名护士负责，通常是护士长，负责监督和评估护理的提供，并在整个过程中做出最重要的决定。但是，该班次的护理服务将委托给分配给该班次的护士。  

图 4个案护理的结构。

这种方法对患者具有以下优点：护理的个性化，满足他们的需求;它促进了护士 - 患者关系;患者可以确定在特定班次中提供护理的护士，从而实现密切，人性化和个性化的护理，这也增强了对护士和患者安全的信心。   这种方法也有一些缺点/弱点。对于患者，由于每个护士将在每个班次中为不同的患者提供护理，因此在住院期间，没有护士或参考人物可以作为“他/她”的主要护士与谁交谈。由于提供护理的护士的个人技能和知识的差异，在护理提供中可能会产生不对称性，从而导致与提供不同护理水平相关的几个转变的异质性。对于护士来说，它有一些与患者情感接触的潜力，并且需要所有护士的更高熟练程度。对于组织来说，它需要比面向任务的方法更多的员工。    

团队护理方法

这种方法出现在20世纪50年代，是针对护士人员配备不足以及专业人员和患者对功能性护理方法普遍不满的回应。它的创建是为了利用护理团队中几名成员的技能组合。这种方法实现了一种哲学，即领导者领导一群人。因此，它不被视为一个程序。在这种理念中，所有团队成员都熟悉患者的需求和/或问题，以特定的方式为他/她的健康福祉做出贡献。因此，团队护理方法假设，由于每个护士的个人贡献，当作为一个团队进行计划和提供时，所提供的护理将具有更高的质量，有效性和安全性。护士被分成小组，由领导者指导和协调，最大限度地提高团队的能力以及每个护士的个人资格和技能。因此，每个团队都有责任向其负责的患者提供全面护理（图 5)。

图 5团队护理方法的结构。

这种方法对患者具有以下优点：它促进了安全感，因为护理需求由一组具有不同技能水平的护士满足;它导致护理提供的有效性;它促进了密切和个性化的护理，提高了患者的满意度。对于护士来说，它重视并增加沟通，团队合作和领导力;它确保从最有经验和最有能力的（专家）护士到应届毕业生的支持，他们的能力较差，经验不足;它允许通过有效的工作发展知识和技能;它确保识别培训需求。对于机构来说，它促进领导技能，利用所有团队成员的能力和技能;它增加了满意度;它有助于在团队内实施新方法。   但是，其应用也有局限性。患者无法确定照顾他/她的责任护士。它不能保证同一团队在另一个班次中提供护理。    

责任制护理方法

这种工作方法最初被称为责任制护理，它是在1968年在美国明尼苏达大学医院的Marie Manthey的指导下开发的。主要护理方法基于护士负责计划、实施和评估一名或多位患者从入院到出院的护理。   为了保持护理的连续性，每个责任护士都由次责任护士协助。因此，护士可能同时是某些患者的责任护士和其他护士的次责任护士（图 6).然而，最终，主责护士将始终负责在住院期间协调临床决策和监督。  

图 6 初级护理方法的结构。

此方法有几个优点。对于患者，它允许他们比任何其他方法更好地确定谁将在住院期间担任主责护士，确保护理的连续性，而不是其他方法，减少出错的可能性。责任制护理方法促进了护士与患者之间的关系，从而实现个性化护理并提高满意度。对于护士来说，它促进了与患者的关系，最大限度地确定了需求（由于对患者状况的深入了解），以及处方和评估的能力，并允许确定他们在健康收益方面的工作结果，例如减少与尿液相关的感染数量，中央和外周导管感染等。它还促进护士/护士，护士/病人，护士/家属，护士/医生和护士/其他卫生专业人员之间的沟通;它有助于培训患者和/或非正式护理人员，并促进更有效和高效的出院计划。此外，它赋予护士更大的自主权，个性化责任，重视护士的自主干预，并促进创造力。对于该机构而言，这种方法可确保更高的护理质量，提高患者/家庭满意度，并促进员工的内部流动性和绩效的最大化。  

然而，根据Kukk和Groenkjaer的观点，尽管主要护理方法在50多年前被广泛传播，但只有少数研究来确定其优点。事实上，根据作者的说法，支持这种方法优于先前提出的证据“主要基于案例或描述性研究”，而不是来自可靠研究的定量数据。     在一项有2000名参与者的系统文献综述中，Fernandez和合作者发现，工作方法不仅影响了为患者和家属提供的护理，还影响了临床环境和现有专业相互关系的动态。关于向患者提供护理，作者没有发现团队合作方法下服务中跌倒发生率的一致结果。然而，对于同一种方法，两项研究表明，其在临床背景下的采用在统计学上与患者报告的较低疼痛水平以及较低的用药错误和不良结果的发生率相关。他们还发现，使用“混合”模型提供护理，即个人方法和团队护理方法的特征组合，可以提高护理质量，特别是在减少约束使用方面，但对医疗相关感染的发生率没有任何影响。   因此，护理管理者、领导者有责任根据护理团队与扩展健康团队和患者的相互关系来识别其护理团队的需求和优势，并在特定的社会文化，地理，经济和时间背景下，在这种思路中，对在每个临床环境中使用的护理模式（工作方法）的讨论应侧重于其动态，组织，复杂程度和所需的概念框架。    

结论

护理目前不仅被视为艺术，而且还被视为基于科学原理并由其自身知识体系代表的持续（重新）结构的科学。因为它是一门发展中的科学，所以要走的路包括在指导现实知识的理论模型或范式中工作的核心概念。   在所有科学和专业领域，该理论预计将在实践中产生影响，构建和语境化知识，限制分析的现实，并预测未来的事件和需求。在护理方面，护理模式是理论与实践融合的一个凝练结晶，不仅反映了各自时期的一系列社会经济和政治发展情况，也反映了所经历的模式转变。主要护理模式可追溯到1890年至1930年之间，基于南丁格尔在她的护理笔记中描述的原则。功能护理方法出现在20世纪30年代至40年代，随着任务执行驱动的临床环境的扩散，使其更接近泰勒倡导的科学管理原则。在1950年至1970年间，人文主义原则在卫生系统中的注入导致了团队护理方法的采用，并得到了罗杰斯的人文主义组织心理学原则的支持。自1980年以来，受奥兰多护理过程的启发，个性化方法的出现是对卫生组织中经历的社会经济压力的回应，并结合了护理日益复杂。   因此，当面对“我的单位的护理模式是什么？”的问题时，根据所提到的关键方面，观察到通常被描述为以人为中心的方法的混合。   

简言之，这种合法的选择是对在不同的工作环境中提供的不同复杂程度的护理的回应，需要利用每种方法的优点。     关于护理模式（护理工作方法）的文献量是庞大且不断增长的，特别是当关注过程（例如，循证护理实践），护理评估、护患比、SBAR模式等，然而，没有实质性证据基于应选择哪种过程、途径/方法或工具。这不一定是一个问题，而是对需求的适应，因为区分它们的是护理本身是如何概念化的，而不是所开发的活动。    

（翻译整理：杨磊）

原文：Parreira P, Santos-Costa P, Neri M, et al. Work methods for nursing care delivery[J]. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021, 18(4): 2088.

说明：因作者翻译能力有限，有不对之处敬请指正。更多详细内容，敬请参阅原文