厦大附一首例射频消融减胎术助力健康胎儿出生

每每看到双胞胎，大家都会忍不住多看几眼，“哇，长得一模一样！”

就连推着双人婴儿车的人从身旁路过，都会引来一阵羡慕，“双人婴儿车，好霸气！”

要是双胞胎刚好是“龙凤胎”，就更是别人眼中的“人生赢家”了。

“一举凑了个‘好’字，多好的事儿呀！”

不过，对于一些怀上双胞胎的准妈妈，医生会建议其减胎。

这时，准妈妈就万分不理解，“好不容易怀上，为啥让我减胎？”

结婚多年妊娠困难的林女士，通过试管婴儿技术妊娠，早孕期彩超确诊单绒双胎。

重点来了，啥叫“单绒双胎”。

“单绒双胎”就是两个胎儿睡在同一房子里的“单间”，中间仅隔着一堵墙。

孕18周，厦门大学附属第一医院路晶博士超声检查中发现一个胎儿出现膀胱增大及羊水过多的表现，诊断TTTS倾向（twin to twin transfusion syndrome，双胎输血综合征）。

双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）是最常见的单绒毛膜性双胎胎儿并发症。

TTTS在单绒毛膜性双胎中发生率为8%～15%。我国的2019年48家医疗机构统计胎儿TTTS发生率为12.90%。

TTTS发生的原因就是血液通过胎盘A-V血管吻合支从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿。持续的“输血”状态，在TTTS胎儿间表现为血容量的差异，供血儿血容量逐渐减少，出现少尿及羊水过少；受血儿血容量逐渐增加，出现多尿及羊水过多的表现，病情严重时受血儿心脏衰竭、水肿，甚至胎儿宫内死亡等一系列病理过程的发生。

85%的TTTS发生在26周之前，此时还不适合分娩。孕24周前未经治疗的TTTS，其胎儿病死率可达90%~100%，存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达17%~33%。

双胎输血综合征

孕19周，林女士病情快速恶化进展至TTTS III期，受血儿出现心功能严重受损及静脉导管血流频谱α波反向。

情况危急，有随时胎死宫内的风险。

更令人揪心的是，单绒毛膜性双胎之一如果发生胎死宫内，存活胎儿可能通过吻合血管向死胎急性“输血” ，从而引起存活胎儿大量失血，导致神经系统损伤等严重并发症……甚至死亡。

“怎么办？”林女士一家陷入了恐慌，“好不容易怀上的，不会一个都不保吧？”

“放弃也是一种保护。”姜金娜主任医师建议，“减胎！”

为什么减胎？有其他宫内治疗方法吗？

TTTS的治疗包括胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术﹑射频消融减胎术及序列羊水减量术，就林女士目前的处境来说，哪种才是最佳的治疗方法？

“受血儿心功能受损严重，并有血流动力学严重异常，胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术效果不理想的可能性大。建议射频消融减胎术及羊水减量术。”厦门大学附属第一医院妇产科姜金娜主任医师详细分析了各种治疗方法的利弊后表示。

林女士及家属也接受了建议，决定进行选择性射频消融减胎术及羊水减量术。

2022年6月28日，上海第一妇婴保健院孙路明教授远程会诊指导，路晶博士负责超声定位，姜金娜主任医师实施射频消融减胎术及羊水减量术。

手术非常成功，术后随访保留胎儿监测正常。

2022年10月13日，林女士孕35周胎膜早破临产剖宫产分娩一健康女婴，体重2500克，APGAR 评分10分。

今日状态良好的宝宝出院返回妈妈的温暖怀抱。

接下来，我们再来考一次：

啥是双卵双胎，单卵双胎？

啥是单绒双胎，双绒双胎？

单绒双胎有什么特殊并发症？

什么是TTTS？

TTTS的分期包括什么？

TTTS有什么治疗方法？

减胎方法有哪些？怎么选择？

答不上来，继续往下看，听姜金娜主任医师说 。

双卵双胎指由两个卵子分别受精形成两个受精卵的双胎妊娠。

各自遗传基因不完全相同，如血型、性别、不同或相同，指纹、外貌、精神等多种表现型不同。

双卵双胎相貌可能会有所差异，且性别可以是两兄弟，也可以是两姐妹，当然也有可能是龙凤胎哦；

单卵双胎指由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，具有相同的遗传基因，性别、血型均相同，外貌相似程度高。

双胎包括单绒双胎和双绒双胎。

单绒毛膜性双胎妊娠约占双胎妊娠的1／3。

绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；

而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎。

故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。这就是我们所说的双胎的绒毛膜性，绒毛膜性是决定双胎妊娠结局的重要属性，而不是卵性。

与双绒毛膜性双胎相比，「单绒毛膜性双胎发生胎儿结构异常、胎儿生长受限及早产的概率均增加，具有较高的围产儿病率及死亡率。」

单绒毛膜性双胎在胎盘层面存在血管吻合，可导致「双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome，TTTS)」、「选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction, sFGR）」，「双胎贫血- 多血质序列征（twin anemia-polycythemia sequence, TAPS）」，「双胎反向动脉灌注（twin reversed arterial perfusion, TRAP）序列征」等特殊并发症。

TTTS的诊断标准：

单绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm)，同时另一胎儿出现羊水过少(羊水最大深度< 2 cm)。

TTTS的分期目前最常用的是Quintero分期。

TTTS分为5期：

I期：受血儿羊水过多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm)，同时供血儿羊水最大深度< 2 cm。

II期：超声检查观察60 min，供血儿的膀胱仍不显示 。

III期：任一胎儿出现多普勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管血流﹑大脑中动脉血流异常或脐静脉出现搏动。

IV期：任一胎儿出现水肿。

V期：一胎儿或两胎儿发生宫内死亡。

序列羊水减量术：

主要适用于属于Quintero Ⅰ期羊水进行性增多的案例。

旨在降低宫腔压力，继而降低受血儿的胎盘静脉压，对于改善胎盘循环、延长孕周有一定作用。

但常需反复的羊膜腔穿刺，增加了感染、胎膜早破的风险。

胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术：

对于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕16～26周的TTTS，应首选胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术。

与羊水减量术相比，胎儿镜激光凝固胎盘间吻合血管术能明显改善TTTS患儿的预后。

选择性射频消融减胎术：

不是TTTS治疗的一线方案，但当出现以下情况时，包括双胎之一合并严重畸形；

双胎之一濒临死亡状态或出生后生存率低；

双胎之一提示脑神经损伤；无法进行胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术等情况时，可以行选择性射频消融减胎术。

当单绒毛膜性双胎之一濒临死亡或合并严重异常时，需要采用减胎技术，避免对正常胎儿造成影响。

世界各地的胎儿医学中心开展了各种减胎技术，术后保留胎儿存活率70％～80%。

减胎术包括氯化钾减胎术及射频消融减胎术等。

氯化钾( KCL) 减胎术是将氯化钾溶液注射至胎儿的心内致其宫内死亡，多应用于不包含单绒双羊双胎的多胎妊娠中。

射频消融( ＲFA) 减胎术则主要应用于单绒双羊双胎之中，通过高频电流快速阻断一胎的脐血流，从而达到减胎的目的。

减胎技术的发展为多胎妊娠孕妇提供了一个选择，即有可能在宫内主动放弃一个异常的胎儿。

既能避免异常胎儿的出生，也可能降低部分胎儿疾病在宫内对母胎造成的不良影响，或者减少胎儿数目，减少多胎妊娠母儿不良妊娠结局风险。

温馨提醒

如果您为双胎妊娠，请早孕期经过超声确定绒毛膜性，如果为单绒双胎，建议转诊到有经验的产前诊断机构密切随访，孕16周后建议每二周一次超声监护胎儿。

衷心祝愿每一位孕妈妈都能生育健康聪明的宝贝！

医生介绍

姜金娜 

厦门大学附属第一医院   产前诊断  主任医师

香港中文大学威尔斯亲王医院访问学者, 主任医师，硕导

中华医学会计划生育学分会第九届委员会遗传优生学组委员中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青年常务委员

第四届中国优生优育协会妇科肿瘤防治专业委员会委员厦门市医师协会医学遗传医师分会委员

厦门市医师协会围产医学医师分会第一届委员会委员

医院十佳优秀教师，十佳临床技能竞赛优秀指导老师，厦门市妇幼健康技能竞赛-围产保健项目第一名，厦门市五一劳动奖章获得者。

2015年上海仁济医院进修高危产科，2016年上海第一妇婴保健院进修胎儿医学及产前诊断。2018年以访问学者身份公派香港中文大学威尔斯亲王医院胎儿医学中心学术交流。

路晶  

厦门大学附属第一医院 副主任医师

香港中文大学 妇产科学系胎儿医学博士

中华母胎医学研究院青年委员

福建省引进高层次人才

孕生通胎儿医学计算器的原创作者

本硕就读于华中科技大学同济医学院

以第一作者发表SCl文章数篇，国内核心期刊文章多篇，参与《Callen's 妇产科超声》第六版的翻译工作

具有多年胎儿超声工作经验，擅长胎儿复杂畸形、复杂性双胎的超声诊断

END   品牌推广和媒体宣传部出品     

图文：姜金娜

审核：陈  雯

编辑：厦一宣

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