胰岛素30U组液3分钟输完！谁之过？

胰岛素30U组液3分钟输完！谁之过？

基本信息

患者张某,男性,68 岁,主因“咳嗽、胸痛 2 天”入院。既往糖尿病病史 16年，高血压病史 2 年。于诊前 2 天患者无明显诱因出现咳嗽，夜间明显，有痰不易咳出，伴左侧胸痛，咳时及深呼吸时疼痛明显，无发热，自服药物治疗后，未见好转。

患者神志清楚,精神可,入院后完善相关检查并给予抗感染、止咳化痰等治疗。

入院诊断为:肺炎、胸膜炎、高血压 2 级（极高危），2型糖尿病。

自理能力:70 分，给予协助生活护理；Morse:35 分，已告知患者预防跌倒坠床的注意事项及相关防范措施，给予双侧床档保护；Braden:21 分，保持床单位干燥整洁。有一名秘书陪床。

事件经过

患者入院后于 11:16 测末梢血糖 29.2mmol/L ,遵医嘱给予 0.9%氯化钠注射液50mL+胰岛素 50u以6mL/h 由输液泵泵入，与患者及家属宣教，并每小时测血糖1次,并常规输入抗菌素哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g由三通连接，于 12:30 哌拉西林钠他唑巴坦钠输注完毕并关闭，于 14:03 患者因胰岛素输注太慢，指导秘书将哌拉西林钠他唑巴坦钠输液器拔下插入胰岛素组液瓶中于 3 分钟将剩余胰岛素液输入完毕，14:06 呼叫器呼叫护土拔针，在护士未到病床前，患者又指导秘书将留置针拔除，并未按压穿刺点。 低层级护士李护士（N1）给另一患者拔完液体后于 14:08 分到达病房，患者说我的液体都输完了，针也拔了，把东西拿走就行了。李护士当即愣住了，输液泵上的液体怎么没了？而且机器也没报警。 把输液器和输液袋拿出来后，立即通知责任组长刘护士，并为患者测量血糖 19.4mmol/L。刘护士将事件经过告知护士长后，护士长通过调取监控录像发现其所为，并及时告主管医生。

事件结果

主管医生查房，并嘱护士每半小时测量一次末梢血糖，期间末梢血糖值分别为 19.4 mmol/L、22.4 mmol/L、23.7 mmol/L、24.1 mmol/L、23.4 mmol/L、25.1 mmol/L、25.2 mmol/L、23.6 mmol/L、29.1 mmol/L,27.4 mmol/L、25.4 mmol/L、23.2 mmol/L 等。 护士长调取监控发现患者知晓自己所输注液体是胰岛素，并且知道胰岛素的药物作用、输注速度,还指导秘书的行为,不愿意告知医生和护士，另外该患者也是一名长期住院的患者，隐瞒事件经过。患者一夜病情平稳，未发生低血糖症状，晨起空腹血糖19.1mmol/L ，改成血糖监测6次/d，并常规皮下注射胰岛素。

分析

1.护士的安全防范意识不够，护士法律意识淡薄：《护士条例》《医疗事故处理条例》了解不深，护士对于临床上出现差错事故的严重性并未意识到。

2.护士的健康宣教教育力度不够：患者刚住院时无论是护士评估还是医生查体都积极配合，整个入院流程比护士都熟练。护士觉得该患者是一名长期住院患者，在住院方面比较有经验，而且非常配合，不用过度强调和宣教。

3.患者及秘书依从性差：不是坏人变少了，而是坏人变老了。

4.岗位胜任能力薄弱：低层级护士处理稚嫩，缺乏经验性处理办法。新护士由于临床经验不足，专业技能水平参差不齐，在应对突发事件时思路混乱；工作中缺少发散性思维。

5.药物原因：胰岛素是由胰腺细胞分泌的一种激素，可作用于细胞表面，促进糖原合成以及葡萄糖利用，从而降低血糖，可以促进脂肪和蛋白质合成，抑制脂肪、蛋白质分解。

6.护士长监管不到位

措施

1.对护士进行安全教育培训，提高安全防范意识。 定期对科室人员进行安全法规的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2.对于依从性差的患者健康教育反复进行，加强巡视，增加巡视次数。 发药时务必与患者做好“宣教”，认真交代药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

3.老护士的处理方法

①严肃 针对于这种变老了的坏人，我们需要利用严肃的处理方法。有时候大声说话也是必要的，不然下次他还敢这样做。“谁干的？像您这样随意用药是有可能出现生命危险的！”

②和蔼 张大爷，您看您也不是第一次住院了，也是一个“老病号”了，胰岛素这药也不是第一次用了。此次您的血糖极高，是需要降血糖，但也不是这么个降法，咱下次一定要配合治疗，听大夫的好吗！ 患者张某及秘书均意识到错误，表示积极配合治疗，还好未出现生命危险。

4.护士长加强督导，全面评估、跟踪及落实。 作为护理管理者，要抓好重点时间、重点环节、重点护士，加强核心制度的学习、落实，排班合理，新老搭配，弹性排班，工作忙时适当增加人手，流程合理，重视护士素质和业务能力的培养和提高。

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