重症相关凝血功能障碍

组织因子 (TF) 释放 → 激活凝血因子 VII 至 VIIa  → 形成凝血酶和纤维蛋白 → 形成凝块随着这个过程的继续，凝血酶和纤维蛋白通过正反馈回路刺激和凝血进一步损害凝血级联抑制剂消耗。结果，凝血因子由于凝血而被消耗，这导致过度出血。在这个过程中，血小板也可能被捕获和消耗。此外，包括蛋白 C 系统和抗凝血酶 III 在内的通路似乎在 DIC 中失调。此外，血浆激活物抑制剂 1 (PAI-1) 的增加可以阻止对纤维蛋白溶解的抑制。

脓毒症时存在多种凝血指标异常：PT、APTT延长，FDP、D-二聚体高且随病程加重而加剧。血小板降低是脓毒症比较明显的表现，动态观察更有意义。DIC的表现常易与原发病表现混淆，需要密切监测，高度警惕，早发现、早处理。不同国家、不同协会的脓毒症诊断标准都旨在通过多种指标的评分对脓毒症进行定量的判断，帮助临床医生早期识别DIC，从而能够进行早期干预。

在发生脓毒症时，由于中性粒细胞胞外诱捕网（neutrophil extracellular traps，NETs）的存在，可以形成免疫性血栓。内皮损伤导致凝血的激活，凝血激活可以调节炎症过程，特别是微血管内形成的微血栓在固有免疫中的调节作用。①可使病原微生物被包含在微血栓内，从而限制微生物传播；②微血栓可以成为血管内的保护性屏障，阻碍微生物在血管内的移动；③纤维蛋白、纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物能够募集和活化中性粒细胞及巨噬细胞，协调感染部位病原体的细胞免疫应答；④微血管内血栓可以使局部抗菌肽浓缩，从而增加解除病原体的机会，促进病原体的清除。

固有免疫系统对病原体的识别引发了内皮细胞的活化以及免疫细胞向损伤部位的聚集。凝血系统的激活也是此机制中的重要部分。TF的过度表达、天然抗凝系统的下调、纤溶系统的破坏导致纤维素过度形成。其中有益的一方面是凝血系统中部分凝血因子的水解可以释放抗微生物肽类，以及纤维素参与的NETs对病原体扩散的控制，但不利的是，大量微血栓的形成会导致微循环受阻，组织缺氧及毒素沉积，进一步恶化了组织损伤，最终导致MOF。因此，如何把握凝血从防护功能到致伤功能转变的精确时间点，即把控好凝血与固有免疫之间的微妙平衡，是危重症治疗的难题。

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