曹蓉教授：腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用

腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用

曹蓉

教授

成都市妇女儿童中心医院

一、腰方肌阻滞镇痛在剖宫产术后应用中的背景

剖宫产术后镇痛可能面临的问题包括剖宫产术后镇痛满意度不好、静息疼痛评分＞3分、活动时疼痛评分＞5、按压子宫时疼痛程度达到7分或更高。另外术后疼痛用药可能导致恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制、新生儿抑制等问题。剖宫产后慢性疼痛的发生率为10%（1%~18%），而严重急性疼痛是转成术后慢性疼痛的危险因素。动物实验显示，阿片类药物诱导痛觉敏化后，再次同样的伤害刺激，可能导致持续慢性疼痛。推论到人类，第一次剖宫产后的痛觉敏化可导致再次剖宫产疼痛治疗更困难，从而导致产后抑郁的发生，影响患者快速康复[1]。

剖宫产术后镇痛包括躯体痛、内脏痛、宫缩痛。产后出血仍是孕产妇死亡的重要原因，前置胎盘和子宫收缩乏力导致的产后出血发生率较高，临床上可供使用的缩宫药物较多，以控制产后出血。缩宫药物使用的同时，也给麻醉医生行术后镇痛增加了难度。

持续硬膜外镇痛的镇痛效率较高，但在剖宫产术后应用仍存在许多问题，如延迟产妇活动、增加护理工作量和花费、脱管率高、加重或掩盖神经并发症、抗凝问题等。因此，可以使用区域阻滞镇痛方法来代替硬膜外镇痛。

腹部手术可使用的区域阻滞方法包括腹横平面阻滞（TAP）、腰方肌阻滞（QLB）、髂腹下和髂腹股沟阻滞（ILIH）、竖脊肌阻滞（ESP）、切口浸润。其中，QLB和ESP向椎旁的扩散效果较高，可以缓解内脏痛。但ESP平卧位较难操作，因此，剖宫产术后镇痛可选择QLB。

近几年，许多RCT和Meta分析都可以证实，QLB在剖宫产术后的镇痛效果是可以肯定的[2, 3]。将QLB和空白对照比较，发现QLB在产后6小时运动疼痛评分降低，6小时、12小时静息痛评分降低，24小时疼痛评分无区别，累计阿片类用药量减少，但有可能延迟活动的时间。QLB与TAP比较，6小时疼痛评分下降，12小时疼痛评分无差别，但累计阿片类用药量下降，补充用药时间推迟。国内也有研究[4]将QLB与硬膜外镇痛进行比较，三个组进行比较（QLB、PECA、QLB+PECA），发现QLB与PCEA静息时疼痛评分无差异，但QLB+PECA相较于PCEA，6小时、12小时静息痛评分下降，24小时、48小时的静息疼痛评分无明显差异；24小时、48小时内的镇痛泵按压次数明显减少；24小时舒芬太尼量无差异，但48小时内使用的舒芬太尼量减少。国外鞘内阿片类药物使用较多，如鞘内吗啡，或椎管内吗啡用于术后镇痛。因此，国外有研究[5-7]将QLB与鞘内吗啡进行比较，结果均是阴性，即QLB不降低疼痛评分，不减少补充用药，不减少恶心呕吐、瘙痒等。因此，当已经使用鞘内吗啡时，单次QLB不再增加效果。也有学者推测，若置管持续应用QLB或使用超过吗啡作用时间的长效局麻药可能有意义。但也有一篇文献与前面研究的结果不一致[8]，认为QLB组相较于鞘内吗啡恶心呕吐的发生率低，镇静发生率低，瘙痒发生率较QLB+鞘内吗啡低。国内椎管内吗啡用于术后镇痛较少，需要注意的是，使用椎管内吗啡有监测要求，尤其对于呼吸系统有问题或肥胖、有呼吸暂停综合征的患者，使用吗啡后需密切监测呼吸抑制相应问题的发生。

图1 使用椎管内吗啡监测要求

那么，腰方肌阻滞效果能达到什么程度？首先从药物扩散来看，通过MR影像比较后路QL2和侧路QL1，发现后路比侧路更广，且局麻药在后路向椎旁的扩散更确切，但是计算出来QL2能够到达椎旁间隙的量还是太少，产生良好的效果可能有另外的途径。有观点认为，胸腰筋膜中密集的交感纤维和机械感受器也被认为是QLB产生良好镇痛效果的一个重要原因。从尸体解剖角度进行前路QLB染色，可以达到腰神经根及TAP的部分神经，肋下前路可以达到胸腰筋膜前层向头侧扩散至T12。而后路和侧路QLB染色可以达到TAP内的神经，从侧腹部皮下阻滞，进入背部深层肌肉。从阻滞平面看，后路QLB较侧路更易于超出TAP扩散的范围，扩散到椎旁和胸腰平面，产生更广的感觉阻滞范围。临床上QL1、QL2两个途径都有可能达到T7~L1，前路可以达到T10~L4，肋下前路可以达到T6~7至L1~2[9]。也有研究[10]比较了QLB和侧路TAP的阻滞平面，TAP通常能达到T10~L1，QLB 100%能达到T8，50%可达到T7。阻滞平面高对剖宫产术后镇痛是有意义的。

二、QLB的操作方法

QL是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的肌肉，起自第12肋骨下缘和第1~4腰椎横突的后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，二者之间有胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）的中层。

 图2 腰方肌解剖

图3  QLB不同入路的解剖示意图

QL的超声定位是将超声探头横向放置于髂嵴上方腋中线的位置，可以看到腹横平面的三层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，向后方滑动探头至出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉即为QL。先注入少量盐水确认在筋膜内扩散，呈“牛眼征”。操作时患者采用平卧位，消毒铺巾，戴无菌套，选取凸阵探头，探头中线与患者腋中线在同一线上，平面内进针。如下图：

图4  QLB操作示意图

临床中打侧路QLB较多，因平卧位针尖可能无法达到后路，可通过调整进针位点和行针角度实现后路QLB。前路因位置更深，更难实现。另外前路如果进针角度不好，看不到针尖，可能穿到肾周脂肪甚至肾脏。

图5  QLB超声图像

三、效果优化

众所周知，局麻药用量越多，浓度越高，效果越好，但也要注意用药安全。有研究[10]将150mg罗哌卡因分别用于QLB和TAPB，即使用0.375%的罗哌卡因20ml进行双侧QLB，与使用0.5%的罗哌卡因行双侧TAPB进行比较，发现两者血药浓度达峰时间均为35分钟，其中QLB峰浓度为1.0mg/L，TAPB峰浓度为1.8mg/L，均小于罗哌卡因在人体中的中毒阈值2.2mg/L。因此，罗哌卡因150mg的用量是安全的，建议最大不能超过200mg。另外有一研究[11]将QLB用于结直肠手术的患者，其中包括老年人及体弱的患者，用0.25%的罗哌卡因+0.5mg/kg可乐定，每侧QLB用量为30ml（＞55kg）或20ml（＜55kg），罗哌卡因用药量为100-150mg，但仍有发现局麻药中毒表现的病例。 影响QLB效果的其中一个因素是局麻药的浓度。国内外文献中用到的局麻药浓度包括0.1%~0.25%的布比卡因，以及0.2%~0.5%的罗哌卡因（0.2~0.4ml/kg），较常见的是0.375%罗哌卡因两侧各20ml。但我们在临床中采用这种浓度，其镇痛效果有好有坏。因此，我们设计了一个课题，通过序贯法，来寻找其最低有效浓度，罗哌卡因从0.25%开始应用到0.5%，均有效果不佳的病例发生。通过测量平面，我们发现有些患者阻滞平面只能扩散到T10或T11，而剖宫产术后疼痛除躯体痛和切口痛外，还有按压子宫时腹膜牵拉痛和子宫收缩痛，这两种痛需在麻醉平面达到T5以上才具有良好的镇痛效果。因此，我们将方法进行改进，由双侧各20ml改成双各25ml，行后路QLB，有一半以上的患者平面可以扩散到T7，明显改善了镇痛效果。最终实验的结论是，双侧各25ml行后路QLB，罗哌卡因最低有效浓度为0.335%。但还是要警惕局麻药中毒。举一病例，体重不足50kg的患者行双侧QLB，予双侧各20ml 0.4%的罗哌卡因，出现了严重的局麻药中毒，患者主要表现为肌张力胜高，肌肉收缩，体温升至39~40℃。 影响QLB效果的另外一个因素是容积。有文献报道，20ml的效果优于15ml，但25ml并不能进一步增加其效果。而我们在临床中观察到，后路QLB路径25ml扩散节段优于20ml，上阻滞平面达到T7~T8的比例更高。另外有一文献[12]将QLB用于肠道手术的术后镇痛，使用低分子右旋糖酐将每侧的容积增加至100ml（0.1%罗哌卡因+8%低分子右旋糖酐+2mg吗啡），每8小时再予以氟比洛芬酯，结果发现局麻药的效果可保持24小时，不需要补救药物，且疼痛评分低于3分。 穿刺路径也是影响QLB效果的因素之一。国内也有很多研究对此展开了比较。其中有一研究[13]比较了Q1、Q2、Q3，发现Q2（后路）效果最优。还有研究[14]比较了Q2、Q3，发现两者效果无区别，但Q2操作的时间短，体位更方便。另外也有研究[15]比较了Q1、Q2、Q3、Q4（肌肉内）四个入路，发现Q3效果最佳，但Q3操作较难，扩散到L4对下肢的活动也会产生影响。 第四个影响因素为注药速度。临床麻醉学杂志有一研究[16]比较了注药的速度，通过比较40ml/min和20ml/min的注药速度，发现前者术中舒芬用量减少，术后镇痛泵首次按压时间延长，术后疼痛评分降低，术后舒芬的用量减少。因此，在行QLB阻滞时，可以适当提高注药速度。 最后一个影响因素为添加佐剂。既往发表的一篇Meta分析[17]发现，在小儿的神经阻滞中，添加右美托咪定可以改善镇痛效果，尤其可以延长镇痛时间。国内也有研究报道0.25%的罗哌卡因添加右美托咪定0.5μg/kg，共20ml，可以将阻滞作用延续至24~48小时。其他的佐剂包括可乐定、地米、芬太尼、舒芬太尼、吗啡。  

四、副作用

临床中QLB相关副作用的发生率较低。与全麻复合时可能发生低血压和心率增快，另外还有下肢肌力下降、局麻药中毒潜在风险、穿刺损伤的风险。  

五、总结

腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛的效果肯定，阻滞平面最高可达到T7，推荐尽量采用后路（Q2），以较大的容积和较快的推注速度，适当添加右美托咪定等佐剂，可以提高镇痛效果，延长作用时间

参考文献

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 1. Landau R, Bollag L, Ortner C: Chronic pain after childbirth. INT J OBSTET ANESTH 2013, 22(2):133-145.

 2. Patel SD, Sharawi N, Sultan P: Local anaesthetic techniques for post-caesarean delivery analgesia. INT J OBSTET ANESTH 2019, 40:62-77.

 3. Tan HS, Taylor C, Weikel D, Barton K, Habib AS: Quadratus lumborum block for postoperative analgesia after cesarean delivery: A systematic review with meta-analysis and trial-sequential analysis. J CLIN ANESTH 2020, 67:110003.

 4. 李歆跃, 薛照静, 薛富善, 朱倩, 邵刘佳子: 超声引导下腰方肌后阻滞和连续硬膜外镇痛对剖宫产术后镇痛效果的比较. 临床和实验医学杂志 2020, 19(08):891-895.

 5. Tamura T, Yokota S, Ando M, Kubo Y, Nishiwaki K: A triple-blinded randomized trial comparing spinal morphine with posterior quadratus lumborum block after cesarean section. INT J OBSTET ANESTH 2019, 40:32-38.

 6. El-Boghdadly K, Desai N, Halpern S, Blake L, Odor PM, Bampoe S, Carvalho B, Sultan P: Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesarean delivery: a systematic review and network meta-analysis(). ANAESTHESIA 2021, 76(3):393-403.

 7. Tan HS, Taylor C, Weikel D, Barton K, Habib AS: Quadratus lumborum block for postoperative analgesia after cesarean delivery: A systematic review with meta-analysis and trial-sequential analysis. J CLIN ANESTH 2020, 67:110003.

 8. Singh NP, Makkar JK, Borle A, Monks D, Goudra BG, Zorrilla-Vaca A, Singh PM: The analgesic efficacy of quadratus lumborum block in caesarean delivery: a meta-analysis and trial sequential analysis. J ANESTH 2020, 34(6):814-824.

 9. Ueshima H, Otake H, Lin JA: Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. BIOMED RES INT 2017, 2017:2752876.

10. Murouchi T, Iwasaki S, Yamakage M: Quadratus Lumborum Block: Analgesic Effects and Chronological Ropivacaine Concentrations After Laparoscopic Surgery. Reg Anesth Pain Med 2016, 41(2):146-150.

11. Dewinter G, Coppens S, Van de Velde M, D'Hoore A, Wolthuis A, Cuypers E, Rex S: Quadratus Lumborum Block Versus Perioperative Intravenous Lidocaine for Postoperative Pain Control in Patients Undergoing Laparoscopic Colorectal Surgery: A Prospective, Randomized, Double-blind Controlled Clinical Trial. ANN SURG 2018, 268(5):769-775.

12. Tsuchiya M, Mizutani K, Ueda W: Large volume of low concentration of local anesthetic dissolved with low-molecular weight dextran as adjuvant for ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block greatly enhances and extends analgesic effects. MINERVA ANESTESIOL 2018, 84(7):876-878.

13. 古幼兰, 陈燕, 钟杰: 超声引导下不同入路腰方肌阻滞对剖宫产术后产妇PCIA有效按压次数的影响. 临床医学工程 2021, 28(02):129-130.

14. 孔德华, 孔宪刚, 王昆, 尤培军: 超声引导下前路与后路腰方肌阻滞用于剖宫产术后镇痛效果比较. 山东医药 2019, 59(26):51-54.

15. 盘仁, 徐鹏, 余静, 梅忠, 陈璐瑛: 不同入路腰方肌阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果比较及对镇痛药物消耗量的影响. 中国妇幼保健 2020, 35(10):1793-1799.

16. 邓欢玲, 朱妍梦, 戴春群, 邢现良, 汤斌铨, 游宇鹃, 胡衍辉, 龙小飞: 0.375%罗哌卡因不同注射速度对后入路腰方肌阻滞术后镇痛效果的影响. 临床麻醉学杂志 2020, 36(10):1002-1005.

17. Yang J, Cui Y, Cao R, Huang QH, Zhang QQ: Dexmedetomidine as an adjunct to peripheral nerve blocks in pediatric patients. WORLD J PEDIATR 2022, 18(4):251-262.

专家介绍

11       曹蓉教授

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主任医师，成都市妇女儿童中心医院麻醉科主任。 

主要学术任职：四川省麻醉专委会委员 ，四川省妇幼保健协会麻醉学分会副主任委员，四川省产科麻醉学组副组长，四川省麻醉质控中心专家，中国妇幼保健协会麻醉专委会委员，省市医疗事故鉴定专家。

擅长妇产科麻醉，小儿麻醉 

承担省市卫健委课题4项，参研4项。近三年核心期刊发表论文2篇， SCl论文4篇，参编专著一本。

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