非计划性拔管之---胃管保卫战

一、前言

分笔者所在科室为神经内科，收治以脑卒中患者为主，而在整理科室敏感数据时发现不良事件的发生类型中以非计划性拔管的数量为首，而胃管的非计划性拔管发生概率最高，在循证护理下进行对策探讨，现将具体内容整理如下，进行共享。

二、非计划性拔管概述

非计划性拔管（ＵｎｐｌａｎｎｅｄＥｘｔｕｂａｔｉｏｎ，ＵＥＸ）又称意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管。通常包括：患者未经医护人员同意将导管拔除；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题或导管堵塞等情况需要提前拔除导管；也包括医护人员操作不当所致导管脱出等[1]。临床上胃管非计划拔管概率最高[2]，为1.54%～46.00%[3],可能导致吻合口瘘，增加感染、营养不良、误吸的风险，严重时可危及生命[4]。吴觅之[5]等学者在研究中表明，与胃管非计划拔管事件强关联规则主要有10条，具体为年龄（年龄≥60岁的高龄患者发生率高，因高龄患者认知能力下降，对医院环境适应力差，与医护人员存在沟通障碍）、性别（男性是非计划拔管的危险因素之一，其原因是男性患者疼痛报告倾向低于女性[6]，而疼痛评价指标水平高于女性）、意识状况、重要导管、拔管后重复置管、置管时长（置管1～7天）、拔管时间（72.38％胃管非计划拔管发生在夜间 20:01—08:00）、陪护、约束带（79.89％的患者发生胃管非计划拔管时未使用约束带）、拔管具体原因。

三、以强关联为导向循证防范措施

依据非计划性拔管的强关联规则相关学者研究构建住院患者非计划拔管风险评估体系[7]，包含意识、舒适度、固定方式、有无约束、健康宣教5个核心指标，根据核心指标循证下整理相关防范措施。

 1、意识

1.1    

在临床工作中，护士要密切关注患者的意识变化，对于清醒患者，提示医护人员在管道护理过程中，应重点关注男性、老年患者的表情及情绪变化，主动询问，鼓励其倾诉不适主诉并及时干预；对于意识模糊且出现烦躁情绪的患者及时使用保护性约束；夜间老年患者呼吸和循环功能降低，常造成大脑缺血、缺氧，易产生一过性的意识混乱而发生拔管行为[8]，所以夜间巡视病房时，护士要关注置管患者的睡眠情况，必要时与医生沟通，给予助眠药物。

2、舒适度

2.1    

在常规护理口腔护理的基础上，对于昏迷或意识改变的患者，置管前充分吸痰，抬高床头３０°[9]；

2.2    

每日使用生理盐水无菌棉签清洁鼻腔，无绝对禁忌患者给予少量多次饮水润滑口咽[10-11]；

2.3    

每２～３天更换鼻贴及脸贴，松脱、潮湿或污染时随时更换；

2.4    

建立留置胃管患者舒适度及并发症交班表格[12]，护士每班询问及观察患者不舒适及并发症情况，给予及时处理及回应[13]；

2.5    

评估清醒患者心理状况，给予心理安慰解释，鼓励患者表达自身感受，并针对患者病情，向患者列出可进行的日常活动及活动时保护管道的方法，以缓解其紧张情绪，转移注意力。

 3、固定方式

3.1    

对于清醒合作的成人患者，采用３Ｍ伸缩胶布“工”型鼻贴或“叶”型鼻贴联合活瓣式脸贴固定[12]；

3.2    

对于有胶布过敏患者采用白扁带固定，面部用康惠尔透明贴作内 衬，后用活瓣式脸贴固定，注意耳后加衬垫减压，加强观察；

3.3    

对于老年或躁动患者，在３Ｍ伸缩胶布“工”型鼻贴或“叶”型鼻贴联合活瓣式脸贴固定的基础上，加用白扁带双重固定；

3.4    

胶布固定均采用高举平台法。

 4、是否约束

邰飞飞等学者在研究中表明[14]，在脑卒中患者中应用保护性约束管理，能够降低误吸和压力性损伤发生率，提升患者日常生活能力及生活质量，改善患者心理状态，提高护理满意度。根据非计划性拔管强相关性条目显示，夜间是非计划性拔管的高峰时段，在夜间可采用分时段腕带式、手套式、肘关节气囊式保护性约束，降低拔管风险。但是保护性约束要求，护理人员应熟知约束正确知识，合理应用保护性约束器具，在使用约束器具时避开重要导管，约束松紧度适宜，保障血液循环良好。必要时在患者约束器具下添加棉垫等柔软物品，避免出现皮肤压痕甚至破损。保护性约束主要通过约束工具来保护脑卒中患者生命安全，也降低非计划性拔管的发生率，同时，倡导以人为本，尊重患者人格尊严及知情同意权，笔者所在医院有专用的保护性约束风险告知书，医护人员做好相关记录。

5、健康宣教

5.1    

在健康教育过程中，应评估患者及家属对管道重要性的知晓程度，通过多频次宣教、反馈，真正做到理解和配合，让家属和医护形成联动；同时，增加宣教形式，避免单一，尽量图文并茂，增加年长患者及陪人的理解度；

5.2    

研究[15]发现，老年患者留置胃管多因吞咽困难，吞咽功能障碍短期很难缓解，提示在留置胃管初期，责任护士应提醒和培训主要照护者胃管的重要性及留置时长，对需长期留置胃管的患者，重点提示拔管后重置胃管的危害，同时宣教口腔清洁；

5.3    

做好患者的心理护理，脑卒中患者多有口角歪斜，肢体活动障碍等症状，加之如有留置胃管舒适度的改变，患者会产生焦虑、紧张、怀疑等负性情绪[16]，护士要及时给予疏导，树立患者的信心。

四、小结

笔者所在的神经内科，随着近年来脑卒中发病率的逐年上升，脑卒中的脑干梗死、出血的危重患者也随之递增，留置胃管患者比比皆是，除却上述的胃管保卫措施外，笔者也将一些临床中配合程度高的患者家属资料进行图片、视频整理，用于宣教时的正面素材。

延安大学咸阳医院    

（张艳妮   赵佳音   陈宁）

参 考 文 献

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