4期压力性损伤的保守治疗护理怎么做？看这里……

压力性损伤是由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。2016年美国压力性损伤咨询委员会公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤的分期系统。不可分期压力性损伤是全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度，只有去除足够的腐肉和或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。正确评估、判断压力性损伤分期并根据不同分期采用不同方法对促进压力性损伤愈合非常重要。

1.患者资料 

患者张某某，男，87岁，汉族，因“尾骶部发生不可分期压力性损伤一个月”来伤口造口门诊就诊。家庭经济条件差，配偶健在，育有一子一女，老伴年事已高，不能照顾，雇请阿姨照顾，子女认为患者年事已高，主要以减轻痛苦为前提，未予正规治疗。既往有阿尔茨海默病史5年，无高血压病史，无糖尿病病史，无药物过敏史，无吸烟无饮酒史，患者及家属要求保守治疗。

2.全身评估

患者神志清楚，行动不便，轮椅推入；T：36.9°，P：75次/分，BP：136/74mmHg；身高：172cm，BMI：23.8kg/cm2；Braden风险评分12分，属于高危风险患者；血清白蛋白降低，有营养缺乏的风险。

接诊时

3.局部评估

伤口部位：尾骶部

伤口尺寸: 长6cm、宽6cm

组织类型：100%黑色焦痂 

渗出液：脓性

气味：恶臭

伤口边缘：边缘不规则、浸渍

伤口周围皮肤：色素沉着、皮温升高

疼痛NRS评分：2分                         

4.实验室检查

白细胞计数：11.5＊109/L；C超敏反应蛋白：86.9g/l；血红蛋白：107g/l；红细胞计数：3.38＊1012/；总蛋白：59g/l ；白蛋白：29.7g/l血糖：4.48mol/l；血培养+药敏：金黄色葡萄球菌；X线显示：骶尾骨未见明显异常。

5.护理目标

5.1患者及家属了解压力损伤的病因及预防和护理措施

5.2去除失活组织、促进创面愈合

5.3防止压力性损伤的再度发生

6.创面处理 

临床上治疗压力性损伤的方法和敷料种类繁多，目前普遍认同选择湿性愈合理论及采用新型敷料等措施可促进压力性损伤的尽快痊愈。

6.1 风险告知 告知患者及家属压力性损伤的严重性以及清创方法的选择，签字知情同意书，

6.2机械性清创 机械性清创又称物理清创，是指通过器械搔刮，无菌剪刀，水流冲洗等方法去除伤口中的坏死组织，腐肉，组织碎片，异物和杂质等使口床洁净[2]。通过评估，采取机械性清创方法，常规消毒创面及周围皮肤，使用无菌手术刀片及无菌剪刀清除黑色坏死组织，脓性分泌物较多，同时按伤口分泌物采样要求作分泌物细菌培养+药敏试验，再利用30ml注射器及20号针头抽取生理盐水进行涡流冲洗，动作缓慢。同时观察患者是否有疼痛明显现象。机械性清创后伤口4期压力性损伤。

6.3 渗液管理和敷料选择 

机械性清除坏死组织后，结合水凝胶敷料自溶清创，伤口细菌培养+药敏结果示金黄色葡萄球菌，使用藻酸盐银离子敷料填塞创面，藻酸盐银离子敷料是酸盐和高效抗菌剂银离子的结合，抗菌功能迅速、持续、稳定 ；吸收渗液，提供湿性愈合环境 ；银离子抗菌的主要机制在于对细菌 DNA 复制进行阻断，破坏细菌正常生化代射过程 [3-4]。适用于中度或严重渗出的全层创伤，敷料应裁剪合适，填塞伤口基底，外层使用无边泡沫敷料，再使用3M敷料妥善固定，2d换药一次。12d后伤口100%红色肉芽组织，停用水凝胶敷料，藻酸盐银离子敷料填塞创面，无边泡沫敷料管理渗液，3M无菌敷料妥善固定，改3d换药一次。   

创面处理过程

6.4 有效减压 

根据患者病情、压力性损伤高危因素以及家庭自身条件和充分的评估选择合适的支撑面。患者使用气垫床，每隔2 h进行翻身，并调节气垫床压力大小，减少压力性损伤部位的卧位时间[5]。建议选择 30º侧卧位，可以用枕头支撑或用 R 型垫，维持侧卧位的有效性，在进行体位转换和移动患者时，要抬起患者身体，避免拖、拉、拽等不规范的动作，尽量减少摩擦力和剪切力。

6.5 营养支持 

营养不良是压力性损伤的高危因素之一。蛋白质是皮肤的基本组成部分，低蛋白血症会导致皮肤的免疫力下降，皮肤屏障缺失[6]，使得局部伤口容易感染，伤口进展受到阻滞，因此营养状况的好坏会间接的影响伤口的愈合。让患者和家属理解营养对于压力性损伤的重要性。加强高蛋白食物的摄入，以保证患者的营养需要。

7.护理结果 

第一次接触评估伤口到患者回老家治疗，历经74d，患者伤口情况进展良好，没有出现伤口感染。伤口颜色由100%黑色坏死组织转变为 100%红色肉芽组织；伤口大小由6cm×6cm×2cm转变为3.3cm×3.2cm；由大量脓性渗出液转变为少量浆液性渗出液；异味消除，伤口周围皮肤正常，患者舒适感增加，家属掌握基本的护理知识，护患关系和谐。 

创面进展

8.健康宣教 

患者因为过年特殊时期，需要回家乡治疗，对患者进行伤口健康指导。

8.1告知患者和家属此伤口仍要继续治疗，添加家属微信，全程跟踪指导伤口换药处理。

8.2告诉患者家属翻身是预防压力性损伤发生的关键，做到合理安置体位，并协助患者定时改变体位。

8.3做好皮肤护理，保持皮肤和床单元的干净整洁，患者皮肤过于干燥时，可适当给予不含酒精的温和的皮肤润肤霜。

8.4加强营养支持，增加自身抵抗力，减轻心理压力，增强信心，积极配合治疗。 

9.讨论 

9.1压力性损伤是一个需要通过多学科合作进行治疗的，在治疗过程中锐器清创时我们需要在医生的指导下进行，遇到不能解决的问题我们需要医生会诊。

9.2患者年纪较大，长期卧床，免疫力低下，容易发生压力性损伤，临床上治疗压力性损伤的方法和敷料种类繁多，评估患者全身及局部情况，结合患者及家属意愿，选择保守治疗方案，应用TIME原则及湿性愈合理论，采用新型敷料等措施促进压力性损伤的尽快痊愈。

9.3新型敷料应用能有效促进伤口愈合，减轻患者疼痛，减轻护士工作量，提高治疗效果。

参考文献 

[1] 张惠芹，黄漫容，郑美春 . 伤口造口失禁患者个案护理 [M]. 北京 ：中国医药科技出版社，2017.6

[2] 张译文，湘玉.糖尿病足溃疡不同清创方法的应用进展[J]护理学报，2011（17）：24-27

[3]欧阳冬梅，陈伟 . 银离子抗菌敷料在压疮感染性伤口中的应用效果分析 [J]，当代医学，2017,8（22）：163-165.

[4]唐琼芳，戴薇薇，田含章等 .171 例创伤门诊慢性伤口分泌物病原菌培养及耐药性分析 [J]. 当代医学，2016，22（22）3-5. 

[5]冯尘尘,赵淑珍,胡爱玲.护士压疮预防行为与影响因素的调查研究[J].中国实用护理杂志,2017,29:2296-2298.

[6] 李晓玲，王秀明，张梅 . 压疮预防研究进展 [J]. 当代护士（中旬刊），2012，09:10-13.

来源：护士网

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