【中西合璧】经皮电穴位刺激减少罗库溴铵注射痛：一项前瞻性随机对照研究

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

摘要

实验目的：各种方法被提出用于罗库溴铵注射引起的疼痛和不适。这项随机对照试验旨在探索经皮穴位电刺激（TEAS）的有效性，这是一种非侵入性方式，可减少注射罗库溴铵引起的疼痛。

患者和方法：对60例正在进行择期全身麻醉的患者进行重新分类，并随机分为TEAS组和安慰剂TEAS组（无电输出）。TEAS组在麻醉诱导之前以2/100 Hz的频率和6-9 mA的强度对合谷穴（LI4）和内关穴（PC6）进行30分钟的刺激。观察者使用4分疼痛量表评估疼痛。

结果：TEAS组与安慰剂TEAS组相比，罗库溴铵注射相关疼痛的总发生率显著降低（分别为40%和86.7%）。TEAS组无疼痛或轻度疼痛的发生率（100%，p<0001）明显高于安慰剂TEAS组（50%）。

结论：TEAS预处理能有效地降低罗库溴铵注射痛的频率和严重程度。

关键词：经皮穴位电刺激，罗库溴铵，疼痛。

背景

罗库溴铵是一种非去极化肌肉松剂，使用时起效快，持续时间适中；因此，它是全身麻醉诱导的首选。不幸的是，静脉注射罗库溴铵后的疼痛在临床使用中很普遍，发生率在50%到80%之间。即使是作为昏迷的患者的麻醉诱导剂，注射痛也可能会导致手臂抽搐，这可能会增加静脉导管移位的风险和静脉注射药物的困难。此外，诱导过程中过度运动可能引起损伤，儿童胃反流引起的肺误吸也被临床上记录。由于罗库溴铵在非去极化松弛剂中的独特的地位。各种药理学和非药理学的方法已被建议 ，用以减少与溴化罗库溴铵注射液相关的疼痛的发生率和严重程度。

针灸是一种传统的中医技术，可以用来治疗急慢性疼痛，它被推荐作为平衡麻醉技术的一部分。然而，针灸是创伤性的，它的应用需要一个对这种技术有经验的医生。经皮穴位电刺激（TEAS）是一种结合针灸和经皮神经电刺激（TENS）的无创治疗方法，通过低频脉冲电刺激作用于相应的穴位。它没有感染的风险，可以被很少接受过培训的医务人员使用。临床试验表明，TEAS可以减少术中麻醉药的消耗和全身麻醉相关的副作用。然而，在预防罗库溴铵注射痛方面的作用尚不清楚。因此，这项随机、双盲研究旨在评估TEAS预处理减少与罗库溴铵给药相关的疼痛方面的有效性。

研究设计

这项前瞻性随机对照研究是在获得健康科学大学医学院伦理委员会的伦理批准后，根据赫尔辛基宣言的原则，在科尼亚市医院进行的（编号：2020-008，日期：2020年12月31日）。并在临床试验中注册（注册号：NCT04943367，主要研究者：Betul Kozanhan，注册日期：2021年06月18日）。所有患者均获得书面知情同意。并遵循CONSORT来随机登记和分配患者（图1）。

图1

受试者

在2021年10月至2021年12月期间，将年龄在18- 65岁之间、美国麻醉师协会（ASA）I-III级患者，计划进行全麻择期手术的志愿者纳入研究。患有肾脏、肝脏、心脏、神经系统或任何已知精神疾病，接受过心脏和头颅手术，有起搏器，需要快速连续诱导，以及不能从手背建立静脉通路的患者被排除在研究之外。

干预方法

采用信封法将患者分为无电输出的安慰剂TEAS组（P组）和TEAS组（T组）。针灸师在开始前被告知随机分配情况。所有使用罗库溴铵注射剂的麻醉医生都不知道分配情况。此外，P组患者对在穴位上粘贴凝胶垫的分配也不知情。根据中医理论，选择双侧合谷穴（LI4）和内关穴（PC6），用乙醇消毒后将凝胶电极应用于皮肤上。由一位经验丰富的针灸师使用汉氏穴位神经刺激(LH202H, Beijing Huawei Co., Ltd., Beijing,China)在全身麻醉诱导前放置30分钟。刺激以标准密集和分散（D-D）模式进行，频率为2/100 Hz，强度为6-9 mA。最佳强度取决于患者耐受刺激的能力。在安慰剂TEAS组中，没有刺激的情况下将凝胶电极也用于TEAS装置的相同位置。患者被提前告知，当装置工作时，他们可能会在电极区域附近感受到刺痛感。    

将患者送往手术室。在非优势手背侧使用20 号(G)颗粒进行静脉通路，并以5 mL/kg/h注射乳酸林格。所有患者在常规监测心电图（ECG）、外周血氧饱和度（SpO2）和无创血压测量后，接受标准全身麻醉方案。通过面罩通气进行100%氧预充氧3 min后，10秒内给予罗库溴铵（0.06 mg/kg）。麻醉用硫喷妥钠（5 mg/kg）静脉注射诱导，30秒后静脉注射罗库溴铵（0.54 mg/kg）和芬太尼（1µg/kg）。由另一名不知道分配情况麻醉医生，在手术后24小时内检查注射部位的疼痛、水肿或过敏反应。罗库溴铵注射相关疼痛的严重程度评估是由另一名研究人员进行的，使用McCririck开发的4分疼痛量表（表1）。

表1

样本量计算

80%的患者出现罗库溴铵注射痛。使用G power软件的两个独立比例（每组n=30），假设显著性水平为0.05，单侧，幂为95%，进行幂分析，以确定治疗前TEAS可使罗库溴铵相关疼痛降低50%所需的最低参与者人数。

统计学分析

所有统计分析均使用社会科学统计包第22版软件（SPSS，IBM Corp.，Armonk，NY，USA）进行。使用Shapiro-Wilk检验检查数据的正态分布。使用独立样本t检验比较数值变量，并将其表示为平均值±标准偏差。使用卡方检验和Fisher精确检验比较分类变量，并以数字（n）和百分比（%）表示。统计显著性设置为p<0.05。

结果

对82例患者进行了资格评估：22例患者被排除，20例不符合纳入标准，2例拒绝参与。30例患者在随机分组后接受了TEAS治疗，60例患者完成了研究。两组患者在性别、年龄、 身高、体重等方面均无显著性差异（表2）。各组中罗库溴铵注射痛反应的分级和发生率见表3。TEAS组罗库溴铵注射痛的总发生率明显低于P组（分别为40%和86.7%）。T组无或轻度疼痛的发生率（100%，p<0.001）明显高于P组（无电输出，50%）。此外，未接受TEAS的患者没有出现严重疼痛，P组（无电输出）明显高于T组（p<0.001）。术后24小时，注射部位未出现风团、炎症或过敏反应等并发症。

表2    

表3    

中西合璧述评

这项前瞻性随机研究表明，术前30分钟在LI4和PC6进行TEAS预处理显著降低了罗库溴铵注射相关疼痛的发生率和严重程度。使用TEAS预防罗库溴铵注射痛是一种有效、安全和简单的技术。

据报道，在缺乏预防措施的情况下，罗库溴铵注射痛的发生率约为50-80%。由于罗库溴铵在非去极肌松药中是独特的，因此人们一直在努力减轻这种痛苦的副作用，并提出了各种药理学干预措施。在给药前添加碳酸氢钠或与其他药物（如羟考酮、利多卡因、艾司洛尔和阿芬太尼）联合使用，可以成功地减轻罗库溴铵引起的疼痛。然而，这些药理学干预可能需要额外的努力或增加复杂性，因为需要防治额外的药物和引发的不良事件，如阿片类药物引起的屏气和僵硬因此，这些干预措施尚未被广泛接受。

非药物的方法，如按摩、摩擦、加热注射部位、罗库罗铵和生理盐水稀释，也被用于减少罗库溴铵注射痛。然而，对于疼痛的减少不确定性证据质量低。张等人报告了使用大静脉注射罗库溴铵可显著降低疼痛的发生率和严重程度。然而,在临床麻醉实践中,通常不推荐使用肘静脉，只有当手腕和手背的静脉不适合时选择它。在我们的研究中,P组中罗库溴铵注射痛的发生率为86.7%,与之前的研究结果一致。然而,我们发现使用TEAS让罗库溴铵注射痛减少了50%以上。

TEAS通过一种特定的低频脉冲电流通过皮肤进入身体，可以产生类似于针灸或电针疗法的抗炎和镇痛作用。TEAS镇痛作用的机制并不精确；然而，增加多个区域的血流量和血管舒张是众所周知的针灸的全身效应。最近的报道， 消除一氧化氮（NO）的产生和前列腺素E2的合成可能是由罗库溴铵注射痛或手臂抽搐引起的。NO是一种有效的血管扩张剂，可调节血管张力，并可能在血管壁中发挥血管保护作用。针灸治疗增加了治疗区域的NO水平，增加了局部循环，清除了加重区域的代谢物和化学介质。此外，电针通过激活生物活性化学物质，如β-内啡肽、内啡肽-脑啡肽 、促肾上腺皮质激素等来预防疼痛。前列腺素E2通过外周、脊髓和前列腺等机制。这些调节作用可能有助于减少TEAS提供的罗库溴铵注射痛。

这项研究有一些局限性，包括样本量有限。此外，选择仅评估与罗库溴铵注射痛的严重程度，作为患者的主要结果，而没有检测生化指标。最后，没有使用不同的药物和方法组合来检查TEAS在降低罗库溴铵注射相关疼痛的发生率和严重程度方面的效果。需要对TEAS进行药理学和非药理学干预的进一步研究，以确定减少罗库溴铵注射相关疼痛的最佳组合。

 编译：项金慧 林超

述评：宋建钢

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