简述 | 初始透析（诱导透析）处方建议

努力进取、安全守护、全为肾脏

—血液透析那些事儿第230篇原创 

初始透析

HemoDialysis

开始的 3～5 次血液透析容易出现失衡综合征，需要 逐渐增加透析剂量，此称为诱导透析。 简单说：诱导透析是为新进入透析治疗的患者实施的低效透析。 诱导透析的目的是最大限度的减少渗透压梯度对血流动力学的影响和导致水的异常分布，这也是导致诱导期患者死亡的重要原因。

透析时间

首次透析时间应根据患者血浆生化指标和血浆渗透压决定，还应考虑患者年龄和心血管功能情况。 透析后渗透压下降30mOsm/（kg*H 2 O）以内比较安全，超过30可能发生失衡反应。 临床中，首次多选择2小时。 围透析期管理规范中建议：建议首次透析时间不超过2.5h，以后 逐渐延长透析时间，直至达到常规设定的透析时间。

血流速

首次血液透析血流速度宜适当减慢，可 设定为 150 ~ 200 ml/min 。以后根据患者状况逐渐调快血流速度，数值通常是患者体重（ kg ）的  4  倍。

透析器膜面积

首次透析可选择小面积（ 1.3 ～ 1.5平方米 ） 透析器，以减少失衡综合征的发生。 还有， 诱导透析时，可选用小面积和低效率（KoA＜500ml/min ）的透析器。当无小面积透析器可选时，如果患者病情允许，可通过降低血 流速或透析液流速的方法降低毒素清除速度，通过缩短透析时间的方法减少毒素清除总量。大多数为成人服务的透析室并不准备小面积透析器，因此常常把常规大小的透析器用于诱导透析，而通过调整其他透析参数如联合采用降低血流速、透析液流速、缩短透析 时间等一种或几种措施来达到低效透析的目的。 进入维持透析期后，为保证透析充分性，推荐尽可能使用较大面积的透析器。

透析液流速

通常设定为500ml/min。 如首次透析 中发生严重失衡表现 ， 为 减 少失 衡 综合 征 的 发 生 ， 可 设 定 透析 液 流速在 200-500ml / min ； 亦可设定血流速为常规血流速，仅降低透析液流速，适合高凝状态的患者 ； 或 降 低 血 流 速 而 维 持 常 规透 析液流 速 ， 适 合 大 多 数 患 者 ； 或 将 两 者 流速 均 降 低 ， 适 合 体 质 量 较 小 、 毒素 水 平 极高 的 患 者 。 具 体 把 血 流 速 和 透 析液 流 速 做 怎 样 的 匹 配 ， 需 要 根据 患 者 的 具 体 情 况 ， 例 如 当 患 者 高 凝 状 态 不 允 许使 用 低 血 流 速 时 ， 则 可 降 低 透析液流 速 。

透析液成分

参照透析室常规应用，可依据患者透析前容量负荷、血压控制情况以及血钠、钾、钙水平，个体 化调整透析液  Na+ 、 K+ 和  Ca2+ 浓度。

透析液温度

常设定为36.5℃，可根据患者实际情 况个体化调整。

确定超滤量和超滤率

根据患者容量状态及心肺 功能、尿量、血压等情况设定透析超滤量和超滤率。 在 1 ～ 3 个月内逐步使透后体重达到“干体重”。 若无容量负 荷过重及严重高血压，建议不设超滤量； 若有容量负荷过重和严重高血压，建议每次透析超滤量＜ 4% 体重，超滤 率＜ 0.15 ml/（kg ·min） 。 存在严重周围水肿 、急性肺水肿等情况时，需要提高超滤量和超滤率。

透析频率

诱导透析期内为避免失衡综合征，建议 适当调高每周透析频率。 根据患者透前残余肾功能，可 采取初始透析第 1 周透析 3 ～ 5 次，以后根据治疗反应及残余肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周透析  2 ～ 3  次。

抗凝剂选择

对于临床上没有出血性疾病风   险，无显著脂代谢和骨代谢异常，血浆抗凝血酶   Ⅲ   活性在   50%   以上，血小板计数、   PT    及    APTT    正常或轻度延长的患者，建议选择普通肝素作为抗凝剂。

对于临床上没有出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在    50%   以上，血小板数量基本正常，但有较严重脂肪代谢和骨代谢异常，   APTT   和    PT    延长具有潜在出血风险的患者   ，建议选择低分子肝   素   作为抗凝剂   。

对于临床存在明确的出血性疾病或明显出血倾向，或血浆    APTT   和   PT   明显延长的患者，推荐选择枸橼酸钠作为抗凝剂，或者采用无抗凝剂透析。

对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾   病，临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予   抗血小板药物   作为基础治疗。

透析模式的选择

对氮质血症显著和病情严重的患者，或心血管功能不稳定的老年患者，接受血液透析难以耐受者，可以考虑血液滤过或腹膜透析作为过渡，病情稳定后再转为血液透析。

血液滤过当使用ＨＦ时 ， 对流是毒素清除的主要原理 。 一般来说，ＨＦ对小分子毒素的清除能力较差 。 我国有学者把ＨＦ 、ＨＤＦ用于诱导透析的临床效果与常规低通量透析进行了比较， 发现血液滤过能达到与低通量透析相似的诱导透析效果，甚至发生头痛等不良事件的风险更低。例，给１个体液量为40Ｌ的患者用后稀释法HF补充置换液20Ｌ时，会得到一个温和的尿素下降率，单室尿素清除指数接近0.5。前稀释法HF时，毒素的清除能力更低。因此当上述低效透析方法无效、氮质血症显著、病情危重、心血管功能不稳定的患者，可考虑 以血液滤过作为诱导透析手段，病情稳定后转为常规ＨＤ。  

还有，可以通过增加血浆渗透压、持续低效透析或CRRT等治疗方式，帮助患者逐渐过渡到常规血液透析。

血液滤过和腹膜透析很少产生失衡综合征，对心血管功能影响较小。

注意事项

①推荐用尿素下降量和下降率来评价诱导透析的效果。进行初次诱导透析时，建议血清尿素浓度下降不超过20mmol/L、下降率不超过30％-50％。
②根据患者对前次治疗的反应，在随后的3-５次诱导透析过程中，将尿素下降率逐渐提高到65％以上并进入常规透析治疗。
总之，诱导透析可通过降低血流速、降低透析液流速、使用小面积透析器、缩短透析时间等措施来实施，也可以联合使用这些措施。

参考：

[1]血液净化学（第4版） [2]血液净化模式选择专家共识[J]. 中国血液净化,2019,18(07):442-472. [3]梅长林. 《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》解读[J]. 中国实用内科杂志,2021,41(11):954-959. 本文非临床意见，具体治疗意见，谨遵医嘱！

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