【衡道丨专访】丛文铭教授：肝内胆管癌诊断专家共识（2022版）

肝内胆管癌（ICC）是起源于肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，占原发性肝癌的10%~20%，具有恶性程度高、预后差的特点，是临床上非常棘手的肿瘤。2019年WHO颁布了《消化系统肿瘤病理学分类》，其中对ICC的病理学诊断提出了一些新观点、新认识。随着ICC组织学亚型和分子病理学的进展，以及新型靶向药物的出现，ICC需要更精细化和精准化的诊断框架。

2022年7月，国内的40余位病理以及临床的专家共同撰写的《肝内胆管癌病理诊断专家共识（2022年版）》，整合了最新分子病理学进展以及相应的分子检测手段，希望为ICC的个体化诊疗提供坚实的病理学基础。该共识于2022复旦精准医学国际高峰论坛暨首届复旦中山医院分子病理中心年会上正式发布。

衡道病理医学新媒体非常荣幸邀请复旦大学附属中山医院病理科的韩晶老师对《共识》的执笔人海军军医大学第三附属医院病理科丛文铭教授进行专访，为大家带来共识内容的解读。

专家简介：

丛文铭 教授

海军军医大学 第三附属医院病理科

中国抗癌协会肿瘤病理专委会

中国医师协会器官移植医师分会

中华医学会病理学分会肝癌/肝移植病理学组/协作组组长

主持制定《原发性肝癌规范化病理诊断指南》

主持制定《肝移植常见并发症病理诊断指南》

主持制定《肝内胆管癌病理诊断专家共识》

主持开展《中国肝癌病理大数据多中心研究》

国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2019年版/2022年版）》 编写专家委员会病理学组组长

主编《肝胆肿瘤外科病理学》、《肝脏移植临床病理学》、《Surgical  Pathology of  Hepatobiliary Tumors》等专著6部。 以第一完成人获国家科技进步三等奖、上海市科技进步一等奖、上海医学科技一等奖、军队医疗成果一等奖等

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韩晶

参考《2022版肝内胆管癌诊断专家共识》，依据形态及免疫组化分型为大胆管型ICC、小胆管型ICC及小胆管型ICC特殊亚型（细胆管型ICC及胆管板畸形型ICC）。请问细胆管型ICC及胆管板畸形型ICC需要该形态学达到多少占比时才可以诊断为该亚型？

丛文铭教授

这个问题是我们在日常常规病理诊断中经常会遇到的问题，目前在文献中没有一个绝对的标准，2019年版的WHO分类中也没有细化到具体的比例标准，从文献的复习来看，对细胆管癌（CLC） 的诊断标准有以下几方面：  

第一，肿瘤成分中，CLC占比达到80%以上，诊断为细胆管型 ICC或者叫细胆管癌;  

第二，占比超过90%作为标准;  

第三，以纯CLC作为标准，也就是整个肿瘤都是CLC成分，不存在其他亚型。  

2022版《肝内胆管癌病理诊断专家共识》中没有具体描述什么样的比例诊断为CLC，但指南中提到了一种混合型，如果CLC和其他组织学亚型混合存在，那我们要在病理报告中描述CLC或者是合并的其他组织学亚型所占比重情况，这样我们可以清楚哪种是优势群体，哪种是次要群体，以客观评价此类ICC的生物学行为，为临床了解肿瘤实际组织学构成提供病理学依据，这是我们诊断细胆管型CLC所要关注的；胆管板畸形型ICC同样也是，如果是纯的、伴胆管板畸形（DPM），我们就可以直接诊断，如果它和其他组织学亚型混杂在一起，那我们在诊断中可以用“优势群体加次要群体”的方式来进行诊断，同时来描述各种成分的占比情况。  

韩晶

形态学与免疫组化表达会不会有矛盾的时候？不容易区分时怎样给最终诊断？

丛文铭教授

诊断时形态学和免疫组化常常会有不一致的情况。情况一致我们诊断就非常明确，在不一致的情况下，我们可以把握以下几个要点：

第一，诊断时以形态学为主，免疫组化为辅，比如肿瘤的腺管有低柱状，但是没有黏液细胞，S100P是阴性，N-cadherin是阳性，虽然有柱状细胞，但诊断为小胆管型ICC；如果同样情况下，S100p是阳性，CRP也是阳性，N-cadherin也是阳性，形态学上倾向于是小胆管型，但还需要看免疫组化谱的表达是倾向于哪类。  

第二，在诊断时不要以单个标志物的表达情况作为诊断依据，特别是组织学上有多种考虑时，我们要采用“大胆管型+小胆管型”免疫组化标志物配对组合的模式辅助诊断。  

第三，如果组织学形态比较复杂，免疫组化又不明确，那么我们可以给出一个倾向性意见报告给临床，可以让临床有一个大致的诊断、治疗方向，因此，在形态学和免疫组化出现不一致的情况下，我们需要综合加以分析。  

韩晶

肝穿刺样本中需要区分大、小胆管亚型么？  

丛文铭教授

在肝穿刺小组织中，我们在进行分型诊断时需要掌握一个原则：能分尽分，不能分或者分不清的时候，我们要加以说明，如组织过小、肿瘤细胞成分过少、难以进行区分等情况说明；如果组织够大，特征足以进行分型诊断，我们还是需要进行分型。  

韩晶

该共识也列出了ICC靶向与免疫治疗生物标志物，紧跟临床步伐，请问日常工作中，基因检测是在免疫组化结果有倾向性的诊断之后进行？还是同时进行？选择性做相对应的基因检测，会有遗漏其他基因的风险么？  

丛文铭教授

肝内胆管癌的分子靶点检测现在越来越引起重视，因为它有特定的靶点与靶向药物，我们在进行检测时可以考虑以下几方面：

第一，胆管癌的免疫组化主要帮助我们进行定性或进行分型诊断，但是它和靶点之间的关联性并不强，在明确胆管癌诊断之后，就可以和临床进 行交流，开展相关分子靶点检测。  

第二，在做胆管癌分子靶点检测时，在《肝内胆管癌病理诊断专家共识（2022年版）》中以列表的方式，说明当前被NCCN和CSCO胆管癌临床治疗指南推荐的靶向和免疫治疗药物所对应的靶点以及分子病理学检测方法，供临床和实验室检测时参考，可相对降低医疗成本。  

第三，在检测时除了参考推荐指标以外，对其他可能有意义的靶点，但目前还不是很明确的，比如PD-1，PD-L1等标志物，可以根据临床实际需求、实际情况来进行检测，为临床提供多种治疗方案选择。  

总体来说，目前推荐的基因检测靶点主要针对现在有明确靶向药物所对应的靶点，所以不存在遗漏其他基因这个问题，因为其他靶点或者其他基因也可能会出现突变、重排等情况，但是靶向药物可能就没有那么明确，所以目前我们把注意力集中在国内外治疗指南推荐的这些靶点上面。  

韩晶

ICC有脉管癌栓分级有何要求，是否采用HCC相同的MVI风险分级？肝内胆管癌除了要分大小胆管型之外，还要分级吗？大小胆管型形态不一样，分级标准一样吗？  

丛文铭教授

这个问题也是牵扯到我们常规病理诊断一些具体做法，在指南中有提到，文献中也有相关报道。

如果在肝内胆管癌中出现肝细胞癌的微血管侵犯（MVI），是影响肝内胆管癌患者术后长期生存的重要病理风险，所以我们推荐对肝内胆管癌进行MVI病理分级，即M0、M1、M2，这里要注意对肝内胆管癌采用规范的7点基线取材，以确保MVI病理分级的可靠性与准确性；对肝内胆管癌进行组织学分型之外，对它的分化程度我们可以采用高、中、低分化进行区分，虽然大胆管型、小胆管型有很多特殊亚型，分化程度不一样，但是目前暂时还不考虑针对每一种亚型专门做一种分化程度的分级，因为比较繁琐，所以我们目前仍然考虑采用高中低来对肝内胆管癌进行分级。

特别鸣谢：洞见分子

特邀采访：复旦大学附属中山医院 韩晶

设计：鹏飞

整理：颖

编辑：小明

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