陈金军教授：重聚APASL，再议慢加急性肝衰竭的现在与未来

引言：2022 APASL肝病影像引导介入专题会于10月21日-23日在中国广州召开，大会特邀国内外知名肝病及介入治疗领域顶尖专家，围绕肝病治疗和介入治疗技术进行全方位探讨。

肝胆相照平台有幸邀请到本次大会主席/南方医科大学南方医院陈金军教授进行访谈，对会议特点、亮点内容进行学术分享，并就慢加急性肝衰竭（ACLF）的分型与治疗进行观点分享。

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肝胆相照：作为大会主席，能否请您介绍一下本次会议的热点及亮点内容

陈金军教授：本次会议的特点是突出影像引导的介入，即肝病的微创诊疗。会议的最大亮点是涵盖了肝硬化、肝癌等终末期肝病在超声、DSA、CT、磁共振领域的诊断和治疗。

这些终末期肝病的诊疗要点及注意事项，是目前临床实践中，肝病、消化、感染领域医生经常会碰到的问题，相信通过本次会议，可为各位同道带来精彩的学术分享。

肝胆相照：ACLF器官支持治疗都涵盖哪些内容

陈金军教授：临床上，肝脏疾病在诊断和治疗过程中经常会发生肝衰竭，也经常会在器官衰竭的情况下进行微创诊疗，所以对于肝病、感染、消化科领域的同仁，也需要了解肝衰竭的诊疗。本次会议特别邀请英国伦敦大学学院/Journal of Hepatology前主编Rajiv Jalan教授及多位国内顶尖学者就肝衰竭作主题汇报，对肝衰竭器官支持治疗的最新成果进行分享。

目前的肝脏器官支持治疗包括血浆置换，DPMARS、细胞因子吸附等。其他的器官支持治疗，包括肾脏、神经系统、呼吸系统，也有一定的进展，这些前沿进展我们会在本次大会进行展示。

肝胆相照：ACLF的分型都有哪些，未来研究将往何处去？

陈金军教授：ACLF在我国的研究团队非常多，水平非常高，进展非常快，我们会发现，很多学术期刊上的优秀成果，均来自于我们中国的团队。

目前来讲，ACLF的分型可按照慢性疾病的基础、肝硬化/非肝硬化、既往失代偿进行分型，或者按照疾病进展，划分为早期、中期或者晚期，还可以按照疾病的恢复程度，分为快速进展型、快速恢复型、缓慢进展型、缓慢恢复型、缓慢持续型。

延伸阅读1

目前慢加急性肝衰竭的定义可概括为：是一种在慢性病基础上因为某种诱因引起的具有特征性的系统性炎症、器官衰竭和不良预后的临床综合征。

世界胃肠病学组织（WGO）关于ACLF的定义把患者按照不同慢性基础病分为非肝硬化（A型）、肝硬化代偿型（B型）、肝硬化失代偿型（C型），这三型肝衰竭具有显著不同的慢性病表现，在此基础上，不同的诱因可以诱发疾病进展为肝衰竭。发展为肝衰竭后在疾病表现、器官损伤、预后方面也有着显著不同的特点。对此，陈金军教授团队有以下发现[1]：

首先，在慢性基础病上，A型到C型的慢性化程度的表现依次递增。C型失代偿肝硬化基础上的肝衰竭患者有着最低的血小板计数、钠离子浓度、血清白蛋白水平。而A型非肝硬化基础上的肝衰竭患者最年轻，有着最高的转氨酶水平和HBV DNA水平，显示出了比B型和C型更加急的病程。

其次，在肝衰竭的疾病诱因中，A型患者主要以乙肝再激活为主要诱因，而B型和C型以细菌感染为主，同时消化道出血在B型和C型中相较于A型更加常见。

再次，在器官衰竭中，A型肝衰竭患者中肝脏衰竭和凝血衰竭占突出的比重，明显高于B型和C型，而C型患者肾衰竭的比例明显高于A型患者。在三型患者的预后中，C型患者短期死亡率明显高于A型和B型。A型患者28天内病情不稳定，新增死亡率高，28天后较稳定；B、C型90天后病情较稳定。A型患者可以用28天死亡率来评估患者预后，B型和C型患者用90天死亡率评估预后。

延伸阅读2

首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授团队、全国疑难及重症肝病攻关协作组（CNSLD）等结合患者临床化验指标的动态变化以及结局指标的动态变化，制定了新型ACLF动态转归分型，用于指导临床治疗和预后判断[2-3]。

A型-快速进展型：在4周内，PTA进行性下降或者始终≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平；病情快速进展，4周内病死或者肝移植。

B型-快速恢复型：在4周内，PTA进行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情快速恢复，未发生死亡或肝移植。

C型-缓慢进展型：在12周内，PTA进行性下降或者始终≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平；病情逐渐进展，在4周至12周内病死或肝移植。

D型-缓慢恢复型：在12周内，PTA进行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情逐渐恢复，未发生死亡或肝移植。

E型-缓慢持续型：在12周时， PTA仍≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情迁延未愈，但未发生死亡或肝移植。

新的临床分型将预后转归纳入分型，将胆红素和凝血功能指标的动态变化进行量化，且各分型之间具有疾病演变的临床特征，有利于指导治疗策略，是否需要紧急行肝移植、人工肝频次、是否继续内科治疗，更具有临床实用性，具体如下[2,4]：

A型病情进展快，应紧急或优先考虑肝移植，人工肝治疗的效果可能较差或者没有人工肝干预的时机。

B型不需要肝移植，可能不需要进行人工肝治疗或较少次数的人工肝治疗即可恢复。

C型可进入肝移植队列，等待或择期肝移植，依赖人工肝治疗的次数较多，但效果可能不理想，应争取多做，以延长生存时间，使其成功过渡到肝移植。

D型加强内科、人工肝和营养支持治疗，促进肝脏再生，避免急于行肝移植，避免可能恢复的肝衰竭患者“被肝移植”，合理分配医疗资源，此型对人工肝治疗效果好，治疗次数不等，部分患者可能需要较多的治疗次数。

E型肝脏恢复时间较长，接受人工肝治疗有可能有利于病情恢复，但效果不肯定，应根据患者的自身条件选择人工肝治疗的次数。在控制临床症状和并发症后，即使肝功能指标未达到恢复标准，但在做好宣教后，该型患者可以转社区医院或者居家休养，定期复查、随诊，不必持续住院治疗，减少卫生经济负担。

尽管有多种分型，但如何预测、预警患者的疾病过程，管理患者的治疗和预后，尽可能降低病死率，未来还有待更多研究去进一步明确，尤其是病因、诱因的发现和诊断。

近期，我团队研究发现，在肝硬化失代偿的患者中，巨细胞病毒是值得重视的诱因。巨细胞病毒的再激活可以导致肝脏损伤、肾脏损伤、呼吸系统的损伤，甚至引发呼吸衰竭，相关成果发表于Journal of Hepatology。

总之，ACLF的各种分型以及预警模型的完善，仍需要各位同道在未来继续努力。

参考文献 上下滑动查看

[1]陈金军教授-慢加急性肝衰竭的定义与分型

[2] 徐曼曼, 孔明, 曹影影, et al. 慢加急性肝衰竭分型新视点:基于临床转归的动态分型新标准[J]. 中华肝脏病杂志, 2020, 28(04):319-325.

[3] Xu M, Kong M, Yu P, et al. Clinical Course and Outcome Patterns of Acute-on-chronic Liver Failure: A Multicenter Retrospective Cohort Study[J]. Journal of Clinical and Translational Hepatology, 2021.

[4]陈煜.再论慢加急性肝衰竭新的临床分型及临床意义.实用肝脏病杂志，2020，23：457-458.

专家简介

陈金军 教授

▪南方医科大学南方医院主任医师、教授，博士研究生导师、南方医院感染内科（肝病中心）副主任；增城分院肝病科主任

▪广东省医学领军人才

▪广东省精准医学应用学会肝病分会副主任委员兼秘书

▪广东省感染医师协会副主任委员

▪中国研究型医院学会肝病专业委员会重肝学组副组长

▪中华肝病学分会药物肝学组委员

▪基础研究主要关注肝衰竭的凝血障碍，曾获得三项国家自然科学基金资助，牵头主持科技部重大专项课题一项，近5年发表SCI论文20余篇

▪临床研究主要关注肝衰竭、终末期肝病，以及非酒精性脂肪肝。与骆抗先教授共同编著《乙型肝炎.基础与临床》第四版

整理/肝胆相照平台  审阅/陈金军教授

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