【迎建院50年】天津医科大学第二医院开展2022年第十六期MDT病例讨论会

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。第十六期由计划生育科带来“复发性流产的保胎治疗”病例分享。

计划生育科鞠宝辉主治医师进行病例汇报

病例分享 

病例1

患者主因“反复胚胎停育3次”就诊于计划生育科复发性流产门诊。

病例概况：患者平素月经规律。反复胎停育3次，末次流产妊娠组织送染色体检查提示为46,XN。既往高血压病史10余年，药物控制良好。无特殊家族遗传病可询。

体格检查：无明显异常。

辅助检查：狼疮抗凝物持续阳性、抗心磷脂抗体弱阳性、血小板聚集率升高，余相关检查均未提示明显异常。

初步诊断：1.复发性流产2.原发性抗磷脂综合征。

治疗方案：小剂量阿司匹林联合低分子肝素。

妊娠结局：患者口服小剂量阿司匹林治疗3个月后自然受孕，孕期应用小剂量阿司匹林联合低分子肝素预防剂量治疗，孕期严密监测，孕晚期停用抗凝药物，37+5周足月分娩一男活婴，新生儿随访体健。

病例2

患者主因“重度子痫前期病史，备孕二胎”就诊于计划生育科复发性流产门诊。

病例概况：患者平素月经规律。既往孕28+周因重度子痫前期终止妊娠，新生儿重度窒息死亡。胎盘病理：镜下绒毛水肿、纤维蛋白沉积、合体小结增多。患者产后血压恢复正常范围。无特殊家族遗传病可询。

体格检查：无明显异常。

辅助检查：抗凝血酶III、蛋白S均显著降低，余相关检查未见明显异常。

初步诊断：1.重度子痫前期病史2.遗传性易栓症待除外。

治疗方案：小剂量阿司匹林联合低分子肝素。

妊娠结局：患者孕前即口服小剂量阿司匹林治疗，3个月后自然受孕，应用小剂量阿司匹林联合低分子肝素预防剂量治疗，孕期严密定期监测，孕晚期停用抗凝药物，38+4足月分娩一女活婴，新生儿随访体健。

专家解读

与会专家就复发性流产、抗心磷脂综合征、遗传性易栓症、如何抽丝剥茧寻找流产病因、如何多学科合作护卫母婴平安等方面对病例展开剖析，并进行充分讨论。

计划生育科顾艳副主任医师

临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%，称之为复发性流产（RSA）。流行病学调查显示，年龄和既往流产次数是RSA 的主要危险因素。20-29岁女性发生流产的风险最低，30岁之后显著上升，45 岁以后流产的风险可达50%以上。仅有 1 次流产史的女性，其再次发生流产的风险较低，随着流产次数的增加，再次流产的发生风险将显著增加，尤其是发生3次及以上流产的女性，其流产的再发风险可达40%以上。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。根据中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《复发性流产诊治专家共识》，RSA的病因筛查主要包括：染色体或基因异常、解剖结构异常（包括先天性和获得性）、自身免疫性疾病、血栓前状态（包括遗传性和获得性）、内分泌因素、感染因素、孕妇的全身性疾病、男方因素以及环境心理因素等。而治疗则需针对病因进行针对性的个体化的治疗。经合理治疗后，RSA患者再次妊娠的流产率显著降低，胎儿活产率显著升高。

心脏内科袁如玉主任医师

妊娠期高血压疾病严重威胁母儿健康和安全，是产科常见的并发症，也是孕产妇死亡的重要原因之一，尤其是子痫前期-子痫是导致孕产妇及围生儿病死率升高的主要原因之一。其发病背景复杂，存在的普遍临床问题是，因未能及早识别和及早发现，使其发现时已经成为重症，或孕妇已经有严重的靶器官的并发症，需要转诊到三级医疗救治中心，并需要多学科联合救治。因此对该类疾病需早期排查和筛选风险因素，早期预防和预警，早诊断、早干预、早处理是诊治妊娠期高血压疾病的重要临床措施。其治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局，及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。降压手段包括生活干预和药物降压。常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等，如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药。妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂。密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处理和管理。

检验科高金梅副主任技师

推荐 RSA 患者进行遗传性PTS 筛查，检查项目包括：凝血常规、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、血清同型半胱氨酸、血小板聚集率检测、MTHFR基因突变的检测等，同时推荐进行经典的抗心磷脂抗体检测排除抗心磷脂综合征相关的获得性易栓症。

风湿免疫科王悦主任医师

妊娠合并风湿免疫性疾病威胁母儿健康，与不良妊娠结局密切相关。抗磷脂综合征（APS）以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS，其在复发性流产人群中的发病率约为15%。而APS是导致病理妊娠的少数可以治疗的病因，妥善管理APS可有效改善妊娠结局。遗传性易栓症是一类由抗凝、凝血及纤溶有关的基因突变造成，主要包括抗凝蛋白（如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶）的缺乏、高同型半胱氨酸血症等，而抗凝蛋白缺乏是我国及其他亚洲国家常见的遗传性易栓症因素。这些疾病引发的血栓形成会影响母胎界面或胎盘的微循环血供，进而导致流产、胎儿发育不良甚至死胎的发生。参照《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》及照《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》，其治疗方案为应用药物小剂量阿司匹林、低分子肝素、或两者的结合，必要时加用羟氯喹或糖皮质激素治疗，目的是通过减少或消除血栓形成以减少流产及其他产科并发症的发生。妊娠期使用小剂量阿司匹林及低分子肝素对母胎均有较好的安全性，但也可引起母体的不良反应，需要对药物的不良反应进行监测，需要注意监测血小板计数、凝血及纤溶等指标。

产科张俊农副主任医师

复发性流产患者的再次妊娠属于高危妊娠，需严密随访和监测，其治疗以患者再次妊娠后的成功活产为终极目标。产科APS及易栓症患者，在应用小剂量阿司匹林的基础上，加用低分子肝素的剂量和孕期维持时间，应根据患者临床特征进行个体化处理，这类患者中的流产、死胎、子痫前期及胎儿生长受限等不良妊娠的发生率均明显升高，故孕期需加强监测，这类患者非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38-39周计划分娩。

计划生育科王建梅主任医师

复发性流产的病因十分复杂，其构成比例也随既往流产的次数和发生时期的不同而发生变化。即使经过系统合理的病因筛查，仍有相当一部分患者的具体原因及发病机制不明，因此仍需更多、更深入的科学研究以更好的解决临床问题。妊娠合并风湿免疫性疾病的治疗原则是及时诊断评估，尽早治疗，孕期密切监测，最终改善患者预后。未经治疗的产科APS妊娠成功率仅为10%-30%，经规范治疗后活产率可显著升高至70%-85%。因此提高临床医师的认识与理解，及时联合风湿免疫专科医师进行管理，必要时多学科会诊制定个体化方案，于妊娠前及妊娠期进行密切监护，最终护卫母婴平安。

医务部主任邹颖

计划生育科团队带来的精彩病例，考虑全面、内容详实，希望给年轻医生提供宝贵的诊治经验，为更多的患者服务。我院即将落成的精准医学中心，将为各科进行各项检测服务，医务部将组织好全院各兄弟科室，进行病例分享和经验总结，持续为大家搭建疑难病例讨论MDT的良好平台。

主办科室 | 医务部

承办科室 | 计划生育科

编辑丨党委宣传科

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