越婢加术汤证丨有汗？无汗？

《金匮》水气篇第25条指出“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”由于本条叙证简略，对于越婢加术汤证的临床表现，尤其是有无汗出，医家有以下两种认识。

1.认为汗出很多：如五版教材《金匮要略讲义》提出，根据《中风篇》附方《千金》越婢加术汤主疗中有“腠理开，汗大泄”，可知越婢加术汤证是有汗的，而且汗很多，汗多的原因，是由于内热所迫。

2.认为无汗：如《医宗金鉴》：“皮水……若表实无汗有热者，则当用越婢加术汤。”现代医家何任教授的《金匮要略新解》亦说：“越婢加术汤是可以治水病的，但在治疗这一水病时，必须尚有身热无汗的证象，因为越婢加术汤里面的麻黄是发汗的药，石膏是解热的药，没有`无汗’，没有`身热’，显得是不恰当的。”。

越婢加术汤证究竟是汗出很多，还是表实无汗呢?笔者以为，越婢加术汤所治之水气病可见汗出，然不会汗出很多。理由如下。

根据以方测证，并结合本篇第5条，可知本证是为皮水挟热。由于肺气失宣，脾失健运，以致水停泛滥而见一身面目洪肿，小便不利。故用麻黄宣肺、白术健脾，以行水湿，生姜助麻黄宣散水气，甘草、大枣和中益气。方中既用石膏，说明肺胃有热，其病除可见身热、口渴外，既可表现为肺热气闭之无汗，亦可表现为热蒸津泄之汗出。病人有无汗出，不能作为能否用本方的依据。有汗仍可用麻黄，是因为本证虽见热蒸汗出，但其尚有肺气失宣之病机，且石膏用量又大于麻黄，本方用麻黄主要是取其宣肺行水。病人服用本方后可见汗出病解，但此汗与药前之汗性质不同，药前之汗乃热蒸津泄，而药后汗出病解之汗，则是肺气宣降，水道通调，水液输布、代谢复常以及阴阳调、热邪去之征。有汗仍用麻黄，仲景方中还有越婢汤、麻杏石甘汤等。

越婢加术汤所治之水气病虽可见汗出，然不会汗出很多。因本证毕竟是以水停为主，治以行水为重，若以热盛汗多为主，则治当主以清热。再则，若汗出很多，那么停于肌表之水可由汗而排出相当之量，其肿就不致于出现仲景所说的一身面目洪肿的严重程度。至于中风篇所附之越婢加术汤主治中有“腠理开，汗大泄”，亦不能作为本方主治水气病而见汗多的凭证，因为彼证为“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”而本证则为水气病，一身面目洪肿，小便不利。

Ref：宋建萍. 越婢加术汤证有无汗出之我见[J]. 安徽中医学院学报, 1989(4).

打赏