每日一学 | NO.215 良性前列腺增生症微创治疗指征

编者按

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在过去的几十年中，TURP手术指征一直处于变化中。此前手术指征中饱受诟病的一点是排尿症状的评估缺乏主观或客观的量化指标。

1.急性尿潴留（AUR）常作为膀胱功能失代偿的标志。虽然疼痛的低容积（<500ml）尿潴留被认为是非迟缓性膀胱的一种可能表现，但准确评估要根据压力-尿流率检测结果。

Taube 和Gajraj 1989年一项研究报道，在导尿后引流出少于900ml尿液的34名患者中，经随访有15人可不经任何外科治疗自行排尿。而在导尿后引流出超过900ml尿液的29名患者中仅2人在此后随访可自行排尿。所以发生尿潴留时的容量程度，意味着不同转归。

2.反复、显著的肉眼血尿，如排除其他病因（如感染、恶性肿瘤和创伤），则可作为前列腺治疗的合理指征。

治疗方案可以选择给反复发作的患者行择期手术，或者当患者发生血凝块阻塞或持续出血时行急诊手术（当然也可以选择其他保守治疗方法）。

3.存在膀胱结石和膀胱憩室或其他膀胱失代偿征象的情况，如果先前尝试过药物治疗无效也可作为外科治疗指征。

膀胱憩室并非手术的绝对指征，但如果憩室造成反复的泌尿道感染，或膀胱功能持续恶化则应尽早手术。虽然膀胱结石是良性前列腺增生的手术指征，但最近的AUA临床指南指出，膀胱结石一旦发现可先针对结石治疗，结石清除后仍可予以准确评估患者采用手术或非手术治疗。

因残余尿增多而造成的反复泌尿道感染也可考虑TURP。但注意排除是否由合并细菌性前列腺炎引起，因为这是潜在的感染源。

拓展阅读

看看共识、指南怎么说

1.TUPKP安全共识中提到的手术适应证 

①具有中-重度下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）并已明显影响生活质量的良性前列腺增生症（benign prostatic layperplasia，BPH）患者可选择TUPKP（transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP），尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。

出现下列并发症的BPH患者亦有指征：反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）、合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛、残余尿明显增多以致充溢性尿失禁。

②患者要能够耐受麻醉及手术。

2.指南中提到外科治疗的适应证

具有中-重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者可选择外科治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。

当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：

①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。

BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。膀胱憩室的存在并非绝对的手术指征，除非伴有复发性尿路感染或渐进的膀胱功能障碍。

残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。

治疗方式的选择应当综合考虑医师个人经验、患者的意见、前列腺的体积及患者的伴发疾病和全身状况。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第4卷，前列腺外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.黄健主编.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）.北京：科学出版社，2020.10.

3.经尿道前列腺等离子电切安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2018,23(12):890-894.

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

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