你了解「陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形」吗？

简　介

1.陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形是一种常见的成人脊柱畸形，可由高能损伤性骨折和骨质疏松性骨折引起；

2.常表现为顽固性的腰背痛，可出现迟发性神经损伤；

3.脊柱全长X线片是评估畸形、辅助诊治最重要的影像学检查；

4.伴有临床症状的陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形通常需手术治疗，并需选择个性化的截骨矫形及内固定方式。

01流行病学

1.脊柱后凸畸形是一种常见的成人脊柱畸形，在老年人群中的发病率可达20%~40%；

2.脊柱骨折是引发后凸畸形的常见病因，其发病率具有两个人群高峰：15岁~24岁人群、50岁及以上人群；

3.胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折（40%~60%），同时陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形也是最常见的创伤后脊柱畸形；

4.由钝性损伤造成的胸腰椎骨折中，爆裂骨折最为常见（39.5%），其次是压缩骨折（33.6%），其中胸腰椎爆裂骨折因患者本身或医源性因素等原因最终导致后凸畸形伴神经功能障碍者可达50%以上。

02病因学

1.胸腰段指T10-L2：

(1)胸椎后凸与腰椎前凸的交界区；

(2)矢状面上为中立位。

2.胸腰段具有特殊的生物力学特征，最易发生椎体骨折（图1）：

图1 胸腰段应力分布示意图

(1)长而固定的胸椎与短而活动的腰椎的交界区，是应力最集中的区域；

(2)失去肋骨和胸部肌肉组织的稳定保护作用；

(3)小关节面从胸椎冠状位过渡到腰椎矢状位。

3.胸腰段的自然趋势是向后凸发展，因此骨折后易形成后凸畸形（图2）。

图2 陈旧性L1骨折后凸畸形

03病因学

陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形可由高能损伤性骨折引起，也可由骨质疏松性骨折引起，而后者主要体现在老年人群中。若骨折及其病因未得到及时诊治或诊治不当，那么远期可能继发脊柱后凸畸形：

1.患者因素：

(1)患者拒绝或延迟骨折治疗；

(2)患者依从性差，影响治疗效果；

(3)合并其他部位损伤，延迟骨折治疗。

2.疾病因素：

(1)骨质疏松性椎体压缩性骨折发病隐匿，未及时诊治；

(2)骨质疏松症未得到规范诊治及管理，促进后凸进展；

(3)假关节形成。

3.保守治疗因素：

(1)保守治疗指征判断错误：对无神经损伤但脊柱存在不稳或潜在不稳的患者进行保守治疗。

(2)保守治疗措施实施不当：单纯卧床未行体位复位及康复训练；过早的下地负重活动；无腰围或保护性支具防护。

4.手术治疗因素：手术复位不足；未有效重建脊柱矢状面形态；内固定松动或失败；减压后未行内固定和植骨融合；椎体内骨质缺损或椎间隙过度撑开导致术后纠正度丢失。

04临床表现

病史

既往胸腰椎骨折史，中青年常为高能损伤所致的创伤性骨折，老年人常为低能损伤所致的骨质疏松性骨折。

症状及体征

1.疼痛：是最常见的症状，通常是持续性的，常位于后凸畸形的顶椎区，于负重位加重，非负重位缓解。

原因：

(1)椎旁肌肉因牵拉而出现疲劳和炎症；

(2)骨与软组织创伤；

(3)假关节形成；

(4)骨不连；

(5)邻近节段退变。

2.脊髓神经损伤：

原因：

(1)椎体和韧带受损后直接压迫；

(2)后凸畸形隆起导致牵拉压迫；

(3)创伤后形成的脊髓空洞症；

(4)邻近节段退变。

3.后凸畸形：

大体观可见胸腰段后凸畸形（图3）：

图3 胸腰段后凸畸形的大体照

躯体为试图恢复矢状位平衡从而补偿整体后凸，患者需常年屈膝进行代偿，并可引发下肢疼痛症状（图4）：

图4 后凸畸形的躯体代偿

▎影像学检查

1.X线片检查：

(1)最重要的影像学检查：评估后凸畸形的严重程度；评估脊柱的活动范围及稳定性；动态追踪后凸畸形的变化。

(2)摄位片：胸腰椎正侧位片、动力位片，脊柱全长正侧位片、左右Bending位片。

(3)评价脊柱-骨盆矢状面平衡常用的参数（图5）：

Cobb角、脊柱矢状位轴（Sagittal vertebral axis，SVA）、骶骨倾斜角（Sacral slope，SS）、骨盆倾斜角（Pelvic tilt，PT）和骨盆入射角（Pelvic incidence，PI）。

图5 脊柱全长侧位X线片上测量脊柱-骨盆矢状面参数的示意图

(4)不稳定后凸畸形的X线评价标准：骨折椎有5mm的滑移；或＞15°的局部矢状面旋转；或＞30°的相对矢状面成角。

2.CT检查：

术前规划的必要部分：

(1)获取手术节段详细的骨性解剖结构并进行三维重建；

(2)提高脊柱平衡性测量的准确性；

(3)设计截骨部位和截骨范围，指导内固定的植入；

(4)必要时进行CT脊髓造影，以评估椎管内状态。

3.MRI检查：用于评估软组织损伤：

(1)神经、脊髓的压迫情况；

(2)椎间盘、韧带的损伤情况；

(3)脊髓空洞症；

(4)蛛网膜粘连；

(5)脊髓软化症。

4.骨密度检测：评估老年患者的骨质情况：帮助选择内固定装置及固定方式，来提高内固定的稳定性，并指导抗骨质疏松治疗，以优化治疗效果。

05流行诊断与鉴别诊断病学

分型

目前针对陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形尚无明确的分型系统，但可参考胸腰椎后凸畸形的分型方式：

2018年，S.Rajasekaran教授团队根据脊柱结构的缺损情况、椎间隙的活动度以及后凸畸形的曲度提出了一种关于胸腰椎后凸畸形的分型系统，并针对各分型作出了对应的手术治疗建议，是目前较为全面的胸腰椎后凸畸形分型。

  图6 后凸畸形分型示意图

图7 各分型的手术治疗策略

图8 前路原位支撑融合术

06治疗方式

保守治疗

定期复查、对症药物治疗、物理疗法。

1.适应证：(1)后凸畸形Cobb角＜20°；(2)无明显的疼痛和神经症状者。

2.结果：保守治疗不能有效阻止后凸畸形进展，且对顽固性腰背痛治疗效果欠佳，需密切随访观察。

手术治疗

1.手术治疗指征：

(1)轴性疼痛加重；

(2)假关节形成或骨不连；

(3)脊髓或神经损伤加重；

(4)畸形进展；

(5)后凸畸形不稳定；

(6)影响患者平视。

2.手术目的：

(1)恢复脊柱正常的矢冠状面平衡；

(2)缓解疼痛；

(3)对神经、脊髓进行减压；

(4)获取确实的融合；

(5)阻止畸形发展。

3.手术方式：

(1)原位固定融合与截骨矫形：

原位固定融合简单安全，但仅适用于只存在不稳定而畸形不明显的患者或S.Rajasekaran教授团队关于后凸畸形分类中IIIC型患者（表1、图8）。

(2)陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形通常比较僵硬，大多数患者需要截骨矫形治疗。

4.手术路径：根据手术路径的不同，可分为前路手术、后路手术和前后路联合手术：

(1)传统的前路手术可在直视下有效的进行脊髓前方减压，但其矫形能力有限，并且容易牵拉脊髓神经并损伤外周器官及血管，因此目前使用较少；

(2)随着截骨术和内固定术的发展，后路手术即可达到扩容减压、缩短脊柱、后凸矫形和植骨融合内固定等目的，是目前最常使用的手术方式；

(3)前后路联合手术尽管可以达到三柱完全松解，但术中需改变体位或分次进行，手术需两个切口，手术时间长、创伤大、风险高，从而限制了其在临床的推广和应用，需严格把握临床指征。

5.手术技术：

(1)截骨技术：

Schwab等基于解剖学，根据截骨量及可矫正的后凸角度，将截骨术分为6级（图9）：

图9 6级截骨术：1级：SPO；2级：Ponte；3级：PSO；4级：BDBO；5级：VCR；6级：VCRs

临床中需要根据患者的后凸情况和预期的矫正度数选择最佳的截骨方式：

01、1级：Smith-Petersen截骨术（SPO）（图10）：

切除范围：切除下关节突与关节囊；

手术路径：后路手术；

矫形能力：5°~10°。

图10 SPO截骨示意图及临床应用X片

02、2级：Ponte截骨术（PonteO）（图11）：

切除范围：切除椎体后方全部关节突、黄韧带，以及部分或全部椎板、棘突；

手术路径：后路手术或前后路联合手术；

矫形能力：10°~15°。

图11 Ponte截骨示意图及临床应用X片

03、3级：经椎弓根椎体截骨术（PSO）（图12）：

切除范围：切除后方椎板、椎弓根，并“V”形切除前方椎体，直达前方骨皮质；

手术路径：后路手术或前后路联合手术；

矫形能力：25°~35°。

图12 PSO截骨示意图及临床应用X片

04、4级：椎间盘切除+部分椎体截骨术（BDBO）（图13）：

切除范围：是一种改良的PSO截骨，切除范围更大，同时切除上/下一个椎间盘；

手术路径：后路手术或前后路联合手术；

矫形能力：可达40°。

图13 BDBO截骨示意图及临床应用X片

05、5级：全椎体截骨术（VCR）（图14）：

切除范围：彻底拿掉一个椎体及上下椎间盘，在胸椎还包括同序列肋骨；

手术路径：后路手术或前后路联合手术；

矫形能力：可达50°。

图14 VCR截骨示意图及临床应用X片

06、6级：多节段全椎体截骨术（VCRs）（图15）：

切除范围：多节段的5级截骨；

手术路径：后路手术或前后路联合手术；

矫形能力：最强。

图15 VCRs截骨示意图及临床应用X片

(2)固定技术：对于老年患者，特别是骨质疏松性骨折后凸畸形的患者，我们需着重关注到骨质疏松症，术中可选用特殊设计的螺钉和固定方式，并配合术后规范的抗骨质疏松治疗，以提高内固定装置的稳定性：

①螺钉：选用加长加粗的螺钉；选用改进螺钉螺纹设计的螺钉；选用膨胀螺钉；选用带涂层螺钉（羟基磷灰石涂层螺钉）；选用骨水泥螺钉。

②置钉技术：双皮质固定技术；皮质骨轨迹技术。

③延长固定节段；

④使用多点固定（图16）：

椎板钩；

椎板下钢丝辅助椎弓根螺钉固定；

⑤在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥；

⑥规范置钉位置和角度，避免反复操作。

图16 椎板钩增强固定（左侧），椎板下钢丝增强固定（右侧），钢丝分开缠绕（插图）

07并发症

1.神经损伤：术后发生神经损伤的比率约为0%~20%；

(1)原因：后凸畸形本身牵拉脊髓和神经、手术减压不足、过度矫正畸形、固定融合装置的错误放置和脊髓褶皱等。

(2)预防：建议运用术中神经监护仪，以便早期发现并处理神经功能的改变。

2.感染：手术部位感染率约为0%~7%。

3.内固定失败：

预防：规范操作，关注并规范诊治骨质疏松症，术中可选用特殊设计的螺钉和固定方式。

4.矫正度数丧失；

5.假关节形成。

08预　后

陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形手术治疗可以有效矫正畸形、缓解疼痛、改善神经功能、获得牢靠的融合并取得较高的患者满意度，其预后较好。但以下情况预后相对较差：

1.手术时椎体塌陷＞40%的患者；

2.从受伤到手术时间≥12个月的患者。

来源：唯医

作者：中国人民解放军总医院王岩主任、昆明医科大学第一附属医院王兵主任

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