儿童高IgM综合征

提问

患儿，男，6岁，因呼吸困难、严重咳嗽和发热入院。家族史提示，哥哥因肺炎夭折，姐姐健康，4个舅舅均因肺炎夭折。查体提示呼吸困难和肺部湿啰音。胸部X线检查和实验室检查提示肺炎。完善实验室检查，提示IgG、IgA和IgE水平异常低，而IgM的水平远高于正常水平。肺泡灌洗液宏基因测序提示耶氏肺孢子菌肺炎。以下哪种细胞表面分子最有可能存在缺陷？

A . CD4阳性T细胞缺陷 B . CD8阳性T细胞缺乏 C . CD20阳性B细胞缺陷 D . CD40L表达缺陷 E . CD45RO表达缺陷

回答

如果接诊男患儿出现反复性肺部感染、免疫失调等，结合化验结果提示血清IgM水平升高或正常,IgG、IgA明显降低，临床需要注意高IgM综合征，应通过基因检测明确突变基因。对于生后早期起病的，需要注意CD40L和CD40缺陷。

病例介绍

患者年龄：6岁

患者性别：男

反复感染5年，发热伴咳嗽1周。

5年前（1岁）起出现反复肺炎(1～2次／年)、中耳炎（3～4次／年）、腹泻、口腔溃疡，给予抗生素、激素治疗后可好转，但容易复发。

1周前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴有咳嗽，开始为单声咳，后逐渐加重，黄色脓痰，无呕吐及腹泻，为就进一步诊治，来我院门诊就诊。

既往史：

患儿自发病以来，精神尚可，体重增长缓慢。患儿系G3P3，足月顺产，出生体重4000 g，否认产伤窒息史。母孕期体健。第1胎为男孩，6个月开始反复出现发热、肺炎，5岁时夭折，第2胎为女孩，现12周岁，身体健康。患儿身高体重均明显落后于同龄儿。按时预防接种，无不良反应。父母体健，非近亲结婚。患儿母亲有4个哥哥及两个表兄弟均早期夭折。

查体：

神志清，精神反应可，消瘦，未见皮疹或异常色素沉着，浅表淋巴结未触及。眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。咽充血，双侧扁桃体肿大。两肺啰音。心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及，移动性浊音（-）。四肢肌力肌张力正常。神经系统检查阴性。

辅助检查：

体液免疫：

IgM 1.34(0.24~0.88) g/L，

IgG 0.71(3.06~7.74) g/L，

IgA 0.07(0.07~0.41) g/L。

淋巴细胞亚群：

CD19+：13.60%，

CD3+：84.22%，

CD3+CD4+：45.42%，

CD3+CD8+：37.79%,

CD4+/CD8+ : 1.20, 

CD16/56+ : 15. 65%。

流式细胞术检测CD40L表达率：0.09% ↓。

X线胸片：两肺可见片状渗出影。

肺泡灌洗液宏基因测序提示耶氏肺孢子菌，序列数960523，肺泡灌洗液显微镜镜检示耶氏肺孢子菌。

初步诊断：

耶氏肺孢子菌肺炎、高IgM综合征（？）

治疗：

患儿入院后予头孢哌酮钠／舒巴坦钠（舒普深）、磺胺甲恶唑( SMZ)等抗感染，IVIG输注等治疗，发热、咳嗽症状好转。

后经基因检测确诊为CD40LG基因突变所致的高IgM综合征，因家庭经济因素，未行造血干细胞移植，出院后每月IVIG替代治疗。

病例图片

延伸阅读

高IgM抗体免疫缺陷1型是高IgM综合征的一种，是发现最早、最常见的一类HIGM，占所有高IgM综合征病例数的65%~70%，其临床上血清IgG、IgA、IgE显著降低或缺乏，而IgM正常或显著升高，反复发生多种病原菌（细菌、真菌、病毒）严重感染。

高IgM抗体免疫缺陷1型的致病基因为CD40LG，位于染色体Xq26.3，包括5个外显子，编码一个由261个氨基酸组成的CD40L蛋白，属于肿瘤坏死因子超家族成员。

CD40LG基因主要表达于活化的CD4+ T淋巴细胞表面，可作用于CD40分子，使B淋巴细胞分泌的免疫球蛋白发生转化类别转换。因此，CD40LG基因突变可使T淋巴细胞表面CD40L表达降低，导致CD40L不能与CD40分子结合，或影响CD40分子三聚体的形成。CD40L缺陷损伤T淋巴细胞和B淋巴细胞的相互作用、破坏生发中心的形成、影响免疫球蛋白类别的转换，使B细胞分化停留在IgM阶段，表面仅表达IgM，导致IgG、IgA和IgE明显降低，IgM水平正常或升高。由于血浆中的免疫球蛋白异常，以及因缺陷的CD40L不能与巨噬细胞和树突状细胞上的CD40结合，诱导产生的IL-12减少，致使患者出现体液免疫缺陷而反复细菌感染，或出现细胞免疫缺陷而对真菌、病毒等易感，生后如不及时干预，多数夭折。

2022-10-26