护士长要掌握的护理质量管理概念：护理质量如何监测

护理质量的改善，需要有系统的计划、执行及应用科学方法分析改善。Katz及Green提出的质量管理十步骤可供临床护理质量管理参考借鉴：

1、确定责任人

明确质量管理的组织架构和成员组成，明确负责组织和负责人，制定质量改进计划，应该注意的是：质量改进计划的制定应该有连续性，实施目标管理。

2、确定质量监测、改善的范围

以患者为中心的临床诊疗护理包含内容、环节很多，不同专业科室均有其患者的特殊性，护理也有所区别，需要确定护理质量监测/改善的范围，应该注意的是：护理质量监测/改善范围的确定，也要有科学依据，如基于相关政策、行业标准等要求，或上一年度监测数据情况等。

3、确定护理质量管理的重点方面

护理质量管理也有优先次序，如最影响患者安全、患者结局的一些方面等，重点监测方面可以从临床层面、专业（人员资质）层面、行政管理层面进行制定，如下表所示：

4、制定护理质量监测指标：

指标是护理结果的评价，从重要照护面（护理质量管理重点）来制定指标，才能衡量该项活动的执行情况。如重要照护面－－患者安全，其指标可以包括：正确手卫生、院内感染、患者跌倒/跌倒损伤、非计划拔管等。

指标又分为结构、过程、结果指标。

结构指标的选择要看其与结果指标是否有关，如制定住院患者压疮发生率指标，有研究显示护理人员是否接受压疮护理相关培训对于发生率影响显著，那结构指标即以“护理人员压疮护理培训”进行制定指标。美国护理学会制定患者跌倒发生率指标时，研究显示护理人员数量、人力组成与发生率相关，故结构指标就包括：护理时数、人力组成（不同级别护士配置（skill mix）及各级护士提供的护理时数。

过程指标要看其与结果是否相关，如呼吸机相关性肺炎发生率（结果指标）与手卫生、口腔护理、气囊上滞留物清除等有关，过程指标即可设定为其执行率。

美国护理学会发展护理质量指标的过程包括：

① 回顾文献，找出影响护理结果的重要内容，明确指标的定义及信效度测试。

② 经过专家审阅指标的定义、资料收集方法、数据收集指南。

③ 修正后指标征求更多临床护理专家意见，以确保指标数据收集的可行性。

④ 结合临床专家意见，再次修订指标定义、数据收集指南。

⑤ 制定好的指标数据先在部分机构试行测试。

⑥ 最后完成定稿。

⑦ 培训相关人员正确执行资料收集。

在护理质量指标的设计与应用上，医院护理部负责全院护理质量指标的制定，可参考一下步骤进行：

① 制定通用性和专科性指标：通用性是全院均需要监测指标，专科性可根据专业科别划分，如普通病房、急诊、产房、手术室、重症医学科等。

② 确定优先质量改进的目标：针对高危性活动、多数人需要或高发生率的活动等进行制定，有数据依据。

③ 制定指标：包括结构、过程、结果三个维度质量指标。每个指标要有规范的定义、计算公式、资料收集的方法、阈值的确定等解释。

质量监测资料收集的原则如下：

护理质量的改善，需要有系统的计划、执行及应用科学方法分析改善。Katz及Green提出的质量管理十步骤可供临床护理质量管理参考借鉴：

5、

护理质量指标监测阈值的设定：

护理质量指标阈值是指监测质量项目要达到的水准，如住院患者跌倒发生率阈值为＜0.1%；住院患者满意度为满意/非常满意的阈值≥90%。

阈值的制定，可以参考标杆医院质量指标值、文献报道阈值、自己单位对比过去水平、基于资料收集评估后要达到的改善目标、必须达到零（如输血错误事件等）。

* 阈值的设定通常有两种，一种是比率基础事件，一种是安全警讯（警告）事件。

* 范围可以从0%－100%，一般的比率基础事件，强调达到标准，阈值要订高一点，接近100%。如果是看负向发生，则阈值要订低一点，接近0%。

* 但安全警讯事件的阈值是绝对值，不允许有任何错误。

* 阈值的设立要有统计方式，要有基础数据作为持续改善的起始点。

* 阈值要符合实际，刚开始可以是一个范围。

* 阈值是动态的、可以改变的，但应该持续改善，直到达到目标理想值并持续保持。

6、护理质量指标监测中收集资料的注意事项：

指标及其阈值确定后，也应修订监测的方法及资料收集方法，如从病历审查、临床观察、问卷调查、访谈、患者安全上报、稽核报告、研究调查报告、收集频率、如何取样、样本数、时间长短等。

举例：护理质量指标解读模板

7、质量评价的偏差：

评价质量结果与阈值的差异，并找出问题的倾向及引起问题的原因。

偏差的原因有些是系统性问题，需进一步以根本原因分析探讨，从系统面寻求帮助。

（根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。）

8、采取质量改善行动：

一般问题的种类可分为：

1. 医疗机构内体系的问题：会是跨部门的相关主题，如患者的转运安全问题，涉及多个部门的交接、负责转运人员的安全和能力，需相关部门协调、沟通、协作解决。

2. 工作行为的问题：如未遵守标准作业规范而导致给药错误、服务态度不佳引起纠纷等，需从个别行为矫正辅导。

3. 知识不足的问题：可能对某些护理知识或技能不熟悉，可从在职继续教育或自我学习加强，特别是新入职人员要有临床带教老师的带教。

9、评估并记录改进成效：

落实质量改进方案，需列入记录并持续追踪，效果如没有明显改进时，需再评估并反馈执行改进后达到理想的目标。

形成完整的质量改进报告。

10、信息的沟通与提报：

将质量监测的结果记录依照医院规定逐级呈报，相关问题按需单部门自己解决，或由上级主管领导协调多部门解决，注重科学分析。

所有护理质量指标的监测、评估、改进及追踪等，均在护理质量管理委员会讨论，并将会议记录及相关指标统计表分发给各护理单元。

如果是列为院级管理的指标，需呈报全院质量管理委员会。

至此，Katz及Green提出的质量管理十步骤已经做了基本介绍，希望可以给临床护理质量管理者一定的参考。护理质量的改善，需要有系统的计划、执行及应用科学方法分析改善。