除了“高套点数”，还有“低套点数”？

高套点数是DRG付费改革最常提到的违规行为之一，然而除了高套点数，低套点数也不容忽视。

低套点数又称编码套低，是指病案漏传、误传诊断或手术等信息，使病例进入一个病组均费较低的DRG组。

编码套低存在两种情况。

一种是无意为之，临床医生或编码员由于工作疏忽、对相关专业知识理解不够深入等原因，导致诊断比较粗犷、漏传重要并发症或合并症、漏传手术操作、编码错误等，最后病例进入费用较低的DRG组。

这种情况会造成医疗机构无法获得合理补偿，同时可能产生大量的高倍率病例，增加DRG实施中人工审核的工作量。本质上是一个病案数据质量的问题，往大了说会影响到DRG病组付费标准的测算，使得付费标准与实际费用误差较大，影响DRG付费的合理开展。因此相关部门要做好病案首页填写的培训与督查。

例如：某患者肾移植术后出现肌酐升高，按急性排斥反应给予甲强龙冲击治疗，原主诊断为血肌酐升高，入组LW15肾、尿路体征及症状，不伴并发症或合并症（基准点数：34.00），判定为高倍率病例，进入特病单议流程，经专家审核，认为该病例应修改主诊断为肾移植排斥不良反应，入组LR15肾功能不全，不伴并发症或合并症（基准点数：60.51）。

另一种是有意为之，临床医生或编码员发现病例花费较少，按原来的诊断和手术进入低倍率病例，有意修改诊断或手术、调整顺序等，使病例进入均费较低的DRG组，由低倍率病例变成正常病例。至于是否违规，这个边界很难说。而且由于目前点值比历史点值低，导致低倍率病例也是亏损的。

例如：某患者因检查提示肝吸虫感染入院治疗，原诊断为中华肝吸虫病，入组HZ15其他肝脏疾病，不伴并发症或合并症（基准点数：55.30），进入低倍率病例，获得点数18.84。医院将主诊断修改为华支睾吸虫感染，入组SZ15其他感染性或寄生虫性疾患，不伴并发症或合并症（基准点数：38.41），进入正常病例，获得点数38.41。

你们说，这样修改违规吗？来投个票表达你的观点吧。也欢迎发消息给我谈谈你的想法。

接下来我们看一下编码套低的监督管理以及反套低的相关举例。

编码套低的监督管理

他违规行为。包括但不限于术式升级（内科医技化、内科手术化、外科术式升级）、费用嫁转（院外购药、医保报销转自费、入组病例转高倍率和特病单议等）、过度医疗（过度检查、过度治疗、过度用药、过度护理等）、编码套低（笼统手术、笼统诊断、主诊断与收费项目冲突、可疑漏传重要并发症等），以及医院不合理的绩效分配方案、不合理的辅助诊断和决策信息系统等。

查实低病高编、医疗服务不足、推诿危重病人及其他违规行为的病例，其对应DRG点数不予计算，并按对应DRG病组基准点数1倍以上3倍以下扣除该医疗机构病例点数。

——开封市DRG付费监督管理办法（试行）

【病案质量管理】乙方要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得高（低）编或高（低）靠疾病诊断、手术操作编码，不得“高（低）套点数或权重”。对病案首页中的疾病诊断和手术编码，甲方应按照国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码（《医疗保障疾病诊断分类与代码》、《医疗保障手术操作分类与代码》、《医疗保障中医病症分类与代码》、《疾病诊断和手术编码对照库》）转换后再准确上传至医疗保障信息业务系统。

——南宁市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年度）

反套低的相关举例

1 、主要诊断选择错误

主要诊断没有选择对生命危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病，主诊断选择错误可能导致分组错误，影响费用拨付。

举例：患者肺癌6月余，入院化疗，排除禁忌行培美曲塞（0.8）+卡铂（400mg）+安维汀（400mg）方案化疗，辅以护肝护胃止吐等对症治疗。主诊断为D61.101化疗后骨髓抑制，次要诊断为Z51.100x004恶性肿瘤终末期化疗、C34.900支气管或肺恶性肿瘤E87.600低钾血症等。

病案校验信息：主手术推测主诊断：主诊断有误，建议主诊断为：Z51.100x004（恶性肿瘤终末期化疗）。

原分组：QS35再生障碍性贫血，不伴并发症与合并症，基准点数57.87。

调整后分组：RE15恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，不伴并发症与合并症，基准点数74.87。

2 、主要手术选择错误

主要手术没有选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，手术错误可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付。

举例：某患者左肩疼痛入院，主诊断为M75.300肩钙化性肌腱炎。手术信息上传：主手术为83.3901肌腱病损切除术，其他手术为80.7101关节镜肩关节滑膜切除术、81.8301肩峰成形术。

病案校验信息：主手术选择：主手术上传有误，建议主手术80.7101（关节镜肩关节滑膜切除术）。

原分组：IG15肌肉、肌腱手术，不伴并发症与合并症，基准点数47.48。

调整后分组：IC35除置换/翻修外的髋、肩、膝、肘、踝的关节手术，不伴并发症与合并症，基准点数177.05。

3 、漏填手术或操作

有相应的收费项目，但病案中未填写对应的手术或操作，手术或操作漏填可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付。

举例：某患者乳腺癌11年伴皮肤破溃转移3年，入院治疗。主诊断为z51.103恶性肿瘤维持性化学治疗，手术信息上传：99.9205耳针。

病案校验信息：收费项目推测手术：收费项目为f12040001300抗肿瘤化学药物配置，漏传抗肿瘤化学药物配置对应的手术99.2503（静脉注射化疗药物）。

原分组：RU15与化学和/或靶向、生物治疗有关的恶性增生性疾患，不伴并发症与合并症，基准点数62.52。

调整后分组：RE15恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，不伴并发症与合并症，基准点数74.87。

4 、手术编码之间存在联合编码

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，且有合并编码时，需要选择合并编码作为主要编码，手术编码错误可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付。

举例：某患者全麻下行左侧全乳切除术，主诊断为c50.900x011乳腺恶性肿瘤，手术信息上传为85.4100单侧单纯乳房切除术、40.3x00区域性淋巴结切除术，85.1100x001乳房穿刺活检，88.7302乳房超声检查。

病案校验信息：联合手术：85.4100(单侧单纯乳房切除术)、40.3x00(区域性淋巴结切除术)存在联合手术编码85.4303(单侧单纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术)。

原分组：JB23乳腺切除手术，伴一般并发症与合并症，基准点数229.26。

调整后分组：JA23乳房恶性肿瘤根治性切除术，伴一般并发症与合并症，基准点数348.99。

来源 | DRG打工人

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