一例胸科术中大出血患者的麻醉思考

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0   1   病例摘要    

现病史

患者女，66岁，155cm，55kg。因“体检发现肺部结节5月”入院，拟行“胸腔镜下左上肺叶切除+左下肺楔形切除”。

既往史

平素健康状况良好，20年前因甲状腺功能亢进行“甲状腺切除术”；10年前因乳腺结节行“乳腺结节切除术”

术前检查

胸部CT：左肺上叶示结节状高密度影，大小约15*13mm，边界不清两肺慢性炎症灶；

心脏彩超：EF 60%；二、三尖瓣少量反流；经胸探查房水平微量左向右分流；

心电图、肺功能、血常规、肝肾功能、凝血功能等生化指标无异常；

入院诊断

1、左上、下肺占位性病变：肺癌？

2、甲状腺术后

3、乳腺术后

0   2   麻醉及手术过程    

11:10 

入室连接心电监护，完成动静脉穿刺，

HR 65 bpm；IBP 130/65mmHg；SpO2 97%；

11:30

麻醉诱导：咪达唑仑3mg，舒芬太尼30μg，依托咪酯18mg，罗库溴铵60mg，帕洛诺司琼0.075mg，插入双腔导管，纤支镜定位，改右侧卧位，单肺通气；

麻醉维持：七氟烷、丙泊酚+瑞芬太尼泵注，术中间断推注罗库溴铵；

11:30-15:30 

患者生命体征平稳，血压维持在110/60mmHg以上；

15:30

患者收缩压突然从100mmHg降至60mmHg，并有继续下降趋势，观察波形、换能器零点后，立即推注去氧肾上腺素，呼叫上级。

15:35

有创血压继续下降，动脉波形差，心率增快、脉氧饱和度降低，呼末二氧化碳降低，气道压增高，观察吸引器估算出血超过2000mL，台上紧急止血，开放另一外周静脉通路，立即加快补液，泵注去甲肾上腺素0.1ug/kg/min，间断推注去氧肾上腺素。

15:40

腔镜下止血不成功，转为开放手术。

加压带输注胶体1000mL，晶体500mL，PH 7.126，5%碳酸氢钠100mL纠酸。此时心率>110次/min，血压78/48mmHg。

15:55

外科止血成功，在泵注血管活性药物的情况下，有创血压可维持在100/55mmHg，此时出血量约为3000ml。

16:00-17:00 

输注悬浮红细胞6U，血压逐渐回升，在无血管活性药使用的情况下，血压可维持在120/65mmHg。

17:20

患者手术结束，更换气管导管，送至ICU；第二日11:00安返病房。

0   3   讨论分析    

大出血是普胸手术中最严重的并发症之一，据国内文献报道，该并发症发生率大约在1％-2％。[1]致命性大出血是指由于外伤或医源性操作等原因致心脏或大血管破裂，出血凶猛，如处理不当，在极短时间内引发病人休克、危及病人生命，需紧急处理的出血情况。胸外科手术并发大出血死亡率大约在5％。[2]

大出血：患者在24h内损失100%的循环血量或3h内损失50%的循环血量及以上，出血速度达150mL/min。（符合上述一条即可诊断为大出血）。

胸科手术大出血原因有哪些？

1. 医源性原因

胸外科手术的疾病特点与解剖复杂特点往往导致医源性血管损伤的发生，术中解剖知识不足是发生医源性血管损伤的主要原因，

常见的出血原因：胸腔内粘连分离后创面出血；胸腔内大血管损伤出血，如操作不慎时损伤肺动静脉甚至主动脉侧壁；淋巴结清扫创面出血；肋间血管损伤出血；支气管动脉出血；肺创面出血等。[2]

本例患者由于手术操作致左肺动脉破裂而导致大出血。

2. 疾病本身原因

由于胸部疾病涵盖范围较广，涉及心、肺、纵隔等重要脏器，病变范围大、侵犯大血管、纵隔等部位时易导致术中出血多。

有文献表明，肺癌的部位与术中动脉干意外损伤的发生率有关。左上叶肺癌行左上叶切除时损伤左肺动脉的发生率最高；右上、中叶肺癌行右上、中叶切除术时损伤右肺动脉的发生率次之，双侧下叶肺癌行下叶切除时损伤动脉的发生率最低。[3]

3. 其他原因

患者体质差异手术耐受性的问题，以及一些特殊体质患者凝血功能的差异等。此外，术前准备工作，如评估不到位等也使术中大出血的可能性增加。

如何评估患者术中失血量？

术中失血量，包括血液中无形成分（血浆）和有形成分（主要是红细胞）的丢失。正常人体血容量的估算：成人约占体重的7%~8%（或70- 80ml/kg），幼儿约占体重的9%（或80-90ml/kg）。

临床上评估失血量的方法主要有以下几种：

休克指数计算法

用相对基础血压（BP）和心率（HR），快速计算患者休克指数（SI=HR/BP），根据SI估计失血量；

测定血红蛋白（Hb）或红细胞压积（Hct）法

术前采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况；

计算公式：失血量（ml）=体重（kg）x70mLx（术前HCT-术中HCT/术前HCT）；

吸引液Hb测定法

根据吸引器瓶中的液体估算失血量；

称重法

根据一定大小的纱布吸收血水的多少来估计；

大出血的「死亡三角」：

大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为 “死亡三联征”，三者相互促进使病情进行性恶化，其病死率可高达90%。[4]

当凝血系统无法维持止血时，就会发生创伤引起的凝血病；

体温过低会使血浆凝固酶活性降低10%/°C；

酸血症减少了因子复合物的组装；（酶活性在pH 7.2时为正常的50%，在pH 7.0时为30%，在pH 6.8时仅为20%）[5]

术中处理

术者应尽快进行手术止血或采取减缓出血的措施，例如：腔镜手术止血不确切时可改为开放手术、钳夹出血的血管或是纱布压迫减缓出血、应用止血药物。治疗大出血的首要任务是止血。

纯氧吸入，高流量给氧，考虑减少或者停止使用麻醉药物；

紧急呼叫拿血，并做好交叉配血；

迅速补充血容量，静脉注射血管活性药物纠正严重低血压，若出血较难止血可考虑允许性低血压，防止血压过高增加出血；

开放多条静脉通路，如有必要可行深静脉穿刺置管术，行动脉穿刺测压、外周静脉可使用加压带加压输液；

尽早行血气分析，纠正代谢性酸中毒以及电解质紊乱，掌握患者目前的Hb、HCT，同时注意复查以评估输血治疗的效果，严重代谢性酸中毒可予5%碳酸氢钠注射液100~200ml；

胸科术中大出血处理注意事项

健侧肺血流减少，通气血流比例（V/Q）失调，易导致缺氧和二氧化碳蓄积；

外科压迫止血时可能压迫心脏和大血管导致心排血量降低，心排血量减少，血压下降影响心肌血供；

手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉，偶可引起其他严重的心律失常，甚至心跳骤停；

对于低血容量性休克患者是否可以使用血管加压药物？

低血容量性休克不建议常规使用血管加压药物，但如果通过液体复苏仍不能维持MAP和组织器官灌注（如MAP低于50mmHg 或SBP低于70 mmHg），可考虑使用血管加压药，特别是对于创伤性脑损伤的患者。

失血性休克需要尽快止血、防止容量继续丢失，如使出血的患者血压迅速达到正常，可能不利于血凝块的形成、造成更多的出血。

尽管多数观点认为血管加压药物在创伤中使用的利弊尚不明确，但也有研究显示，使用血管加压药物治疗失血性休克可以改善预后 。

允许性低血压也是有所限定的，一般MAP不宜低到50~60mmHg以下，况且允许性低血压对创伤性脑损伤的患者可能是有害的，因其可能危及脑灌注，增加死亡率 。

低血容量性休克患者如何选择血管加压药物？

如有必要使用血管加压药物，可以首选去甲肾上腺素或血管加压素。必要时也可试用其他缩血管药物，如多巴胺或间羟胺。

去甲肾上腺素和血管加压素均可改善器官灌注、提高患者存活率；

研究证实，使用血管加压素能使对液体和儿茶酚胺无反应的患者从严重的失血性休克中恢复；也有回顾性研究认为使用血管加压素会增加死亡率；

危机后如何处理？

监测动脉血气并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，注意高钾、低钙血症的防治；

加强保温措施防治低体温，做好体温监测；

纠正凝血功能障碍，注意DIC的防治；

防治容量超负荷以及输血相关的急性肺损伤、溶血等输血并发症；

注意纠正低氧血症保证重要器官的氧供、监测尿量并防治肾衰；

联系ICU做术后进一步的监测治疗；

大出血输血补液治疗的目标是：

收缩压达到70~90mmHg，平均动脉压达到65mmHg，尿量0.5ml/（kg·h），血乳酸浓度小于2mmol/L，血管活性药可减量或停药。

术中大出血的预防？

术前应尽早识别并纠正凝血功能障碍；

识别潜在的出血部位并开始预防治疗；

预估出血风险较大患者应及早行深静脉穿刺置管以及有创动脉穿刺测压；

出血风险较大的手术或创伤患者应及早通知血库备血；

注意手术进程，外科医师在动静脉周围操作时应及时沟通注意出血情况；

0   4   成分输血    

红细胞悬液

作用：提高携氧能力，保证氧供；相对较高的Hct有利于大量失血患者止血，Hct过低则出血风险加大。

输注时机：当循环血容量损失30%–40%时考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注。指南建议目标血红蛋白浓度为70–90g/L。

Hb＞100g/L 时暂不推荐输注红细胞；

Hb＜70g/L  时推荐输注红细胞；

Hb为( 70-100) g/L 应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注；

注意：红细胞应通过加温装置输注，以最大限度降低患者发生体温过低的风险，危及生命的出血可能需要快速输注装置；

新鲜冰冻血浆( FFP)

作用：新鲜冰冻血浆是治疗全身性凝血病的首选成分；

红细胞：新鲜冰冻血浆的最佳比值：一项荟萃分析发现，在创伤和非创伤情况下，红细胞：新鲜冰冻血浆为1.5:1时生存率获益最高。[5]

用量：推荐治疗剂量为15-20ml/kg；

血小板悬液

血小板功能障碍见于严重创伤和休克时，严重血小板减少症是大出血的晚期事件；

目前指南建议，在大出血时保持血小板计数>50×109/L，但在创伤性脑损伤或颅内出血患者中可能需要更高的血小板(>100×109/L)；

每1单采血小板单位可以增加血小板计数约50×109/L；

冷沉淀及Fib(纤维蛋白原)

作用：促进血凝块形成和止血；

目前，指南建议在大出血中维持纤维蛋白原浓度>1.5g/L，但产科出血应维持浓度>2g /L；

0   5   大出血危机处理流程    

参考文献

1. 喻风雷，王翔，陈名久，等．5267例普胸手术中109例致命性大出血的外科处理分析[J]．中国医师杂志，2005，7(3)：404—405．

2. 祝鑫海,毛伟敏. 胸外科手术并发大出血的原因分析与治疗[J]. 肿瘤学杂志,2007,13(6):440-441.

3. 朱昌生,薛复洲. 肺癌切除术中大出血的分析及处理[J]. 实用临床医学,2002,3(3):21-22,25.

4. 邓崇第. 1例腹部闭合性创伤性大出血致死亡三联征成功救治报告[C]. //中国医师协会第三届创伤外科医师年会论文集. 2017:23-24.

5. Shah A, Kerner V, Stanworth SJ, Agarwal S. Major haemorrhage: past, present and future. Anaesthesia. 2022 Sep 12. 

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴

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