江西省大病保险制度的历史沿革

按照国家的统一部署，1999年7月13日，江西省人民政府印发《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（赣府发〔1999〕27号），标志着江西省正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革工作，开始着手解决从计划经济向市场经济过渡阶段城镇企业职工基本医疗保障所面临的困境。在城镇职工基本医疗保险制度运行几年后，为解决城乡居民自我国改革开放以来事实上缺失基本医疗保险的问题，根据国家的部署安排，江西省分别于2003年和2007年开始实施新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，一定程度上满足了城乡居民的基本医疗保障需求。

随着城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的渐次建立，覆盖江西省境内全体公民的基本医疗保险制度初步建立，普遍减轻了人民群众看病就医的医疗费用负担。但由于基本医疗保险的待遇水平不高，大病重疾患者的医疗费用负担依然较重，群众对此反映强烈。因此，在全面实施基本医疗保险基础上，江西省开始自主探索减轻大病患者医疗费用负担的试点工作。

江西省大病保险制度的发展演变过程大致可分为如下三个阶段。

一、自主探索阶段（2008年—2011年）

2008年6月，原江西省劳动和社会保障厅印发《关于建立江西省城镇职工和城镇居民基本医疗保险二次补偿制度的通知》（赣劳社医〔2008〕22号），率先在全国探索基本医保对城镇职工和城镇居民大额医疗费用实行二次补偿的办法。文件规定，对参保人员患病住院治疗、门诊特殊慢性病治疗或患有未列入统筹地区特殊慢性病病种管理的其他慢性病需要长期门诊治疗，并在当年发生医疗费用支出的人员，列为二次补偿对象。对列为二次补偿对象的参保人员发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用中的个人负担部分超过一定数额或比例的，给予二次补偿。补偿采取当次补偿或追补补偿两种方式实施。当次补偿：由医疗保险经办机构按照现行的医药费用结算方式，在结算二次补偿对象当年（当次）医药费用时，一并结算二次补偿费用。追补补偿：由医疗保险经办机构对当年的二次补偿对象，在下一年度3月份之前完成补偿。

二次补偿基金由各统筹地区上年度统筹基金的部分结余资金、统筹基金历年累计结余的部分资金和民间或政府组织提供的援助资金组成。具体规定如下：1、上年度统筹基金结余达到10%以上或统筹基金累计结余达到25%以上的统筹地区必须实施二次补偿；2、上年度统筹基金结余未达到10%、而统筹基金累计结余达到上年度统筹基金收入25%以上的，可从统筹基金累计结余资金中提取一定比例作为当年（或分年度）的二次补偿基金；3、上年度统筹基金结余未达到10%以上，且统筹基金累计结余未达到25%以上，又未有其他补助渠道的统筹地区暂不实行二次补偿。

二次补偿制度的实施虽然一定程度上缓解了参保职工和参保城镇居民的大病费用负担，但部分地区因为统筹基金结余不足而无法建立二次补偿基金，而能够建立二次补偿基金的地方又因为其资金来源单一（单纯来源于基本医保结余资金）、规模较小且不稳定，导致二次补偿制度面临着能否可持续的问题。为此，2009年8月7日，江西省人力资源和社会保障厅在《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）中规定，以家庭或个人缴费的方式建立城镇居民大病补充医疗保险基金，对超过城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额以上、政策范围内的高额医疗费用，由城镇居民大病补充医保给予一定补偿。同时规定，城镇居民大病补充医疗保险由商业保险公司承办，接受统筹地区医疗保险经办机构的监督、管理。2011年9月28日，江西省人力资源和社会保障厅在《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2011〕49号）中规定，由用人单位按照统筹地区上年度社会平均工资的0.5%左右为基数缴纳大病医疗保险费。参保职工发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的、符合城镇职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，大病医保基金按照90%的比例支付。大病医保基金年度内最高支付限额不低于15万元，其中职工基本医疗保险统筹基金支付不低于6万元。大病医保由统筹地区医疗保险经办机构承办，也可由统筹地区人力资源和社会保障行政部门通过招投标程序，委托中标的商业保险公司协助承办。

二、逐渐规范阶段（2012年—2017年）

在总结地方实践经验基础上，2012年8月24日，国家发改委等六部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）。根据上述文件精神，2013年9月18日，江西省发改委等六部门联合印发《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）。文件的主要内容：

一是筹资标准原则上按照统筹地区当年城乡居民基本医疗保险筹资标准5%左右的比例（2013年不低于筹资标准5%比例）筹措大病保险资金。城乡居民大病保险资金从当年城镇居民医保（含城镇居民个人账户结余基金）、新农合基金中一次性划出。基金有结余的地区，利用结余（含城镇居民个人账户结余基金）筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。

二是大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

三是待遇标准按城镇居民和农村居民分别制定。其中：

城镇居民。1、城镇居民在基本医疗保险补偿后，年度累计政策范围内个人负担部分医药费用以及按《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）规定，参保居民发生的基本医疗保险最高支付限额以上、政策范围内的医药费用，由大病保险基金按规定给予保障。

2、年度累计政策范围内个人负担部分医药费用纳入大病保险支付的起付标准由各设区市参照当地统计部门公布的上年度城镇居民年人均可支配收入确定。

3、年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，按不低于50%的比例由大病保险基金支付，具体支付标准由各设区市确定。

4、基本医疗保险最高支付限额以上、政策范围内医药费用纳入大病保险支付的起付标准为基本医疗保险最高支付限额。基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额以上、政策范围内医药费用，按《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）待遇规定继续由大病保险基金支付。在一级、二级、三级医疗机构以及转外诊发生的政策范围内医疗费用的报销比例分别不低于90%、85%、80%、70%，年度内累计最高支付限额为每人每年不低于城镇居民可支配收入6倍以上（含基本医疗保险费用），具体标准由各设区市根据当地情况确定。

农村居民。1、农村居民在新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和1统筹区域内2住院实际发生3需个人负担的4政策范围外的5合规医疗费用，由大病保险基金按规定给予保障；

2、按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围，设区市可规定不予支付范围。

3、大病保险起付标准参照当地统计部门公布的上年度农村居民年人均纯收入，具体标准由当地设区市政府确定。

4、对纳入大病保障的医药费用，0-5万元，补偿比例不低于50%；5-10万元，补偿比例不低于60%；10万元以上，补偿比例不低于70%。

四是明确规定采取政府购买服务方式委托商业保险机构承办大病保险。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，原则上合作期限不低于3年。承保的商业保险机构承担经营风险、自负盈亏，各设区市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，原则上超额结余转入下一年大病保险基金。

为了进一步减轻重特大疾病参保患者合规医疗的药品费用负担，2014年2月11日，江西省人力资源和社会保障厅印发《关于启动谈判机制将部分特殊药品纳入大病医疗保险基金支付范围有关事项的通知》（赣人社字〔2014〕116号），根据重特大（罕见）疾病治疗需要，对临床必需、疗效确切、价格昂贵，不在《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内的部分药品，按有关规定纳入大病医疗保险特殊药品谈判范围，统一由大病医疗保险统筹基金支付。城镇职工大病医疗保险和城镇居民大病医疗保险基金实际支付比例分别不低于医疗保险结算价的75%和70%。

2014年11月25日，通过专家评审、价格谈判等规范程序，将甲磺酸伊马替尼胶囊（片）、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、注射用雷替曲塞等5种特殊药品纳入城镇职工大病医疗保险和城镇居民大病医疗保险的基金支付范围，并制定《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知》（赣人社字〔2014〕436号）下发各地执行。

城镇大病保险特药政策实施一年后，为进一步完善服务、规范管理、健全机制、提高效率，更好地发挥精准保障政策效应，提升大病保险工作水平，2015年12月1日，江西省人力资源和社会保障厅印发《关于进一步做好城镇大病保险特殊药品使用管理工作的通知》（赣人社发〔2015〕49号），进一步明确了特药处方医院、特药责任医师、特药供药药店、特药支付标准，并统一执行全省城镇大病保险特殊药品支付管理政策和业务流程，加强特药供应、购买、使用、结算全过程封闭管理，确保大病患者用药安全。

2017年1月11日，江西省人力资源和社会保障厅印发《关于做好2017年度大病保险特药结算管理工作的通知》（赣人社字〔2017〕19号），公布了经谈判确定的2017年度全省特药医保结算标准。

经过2012年8月—2015年7月累计三年全国范围的实践探索，城乡居民大病保险的政策内容基本成熟，客观上需要大病保险制度框架在国家层面作出统一规定。在此背景下，2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）。

2016年10月28日，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）精神，江西省人力资源和社会保障厅在《关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发〔2016〕50号）中对整合后的城乡居民大病保险的资金筹集、保障范围、待遇标准等方面作出了明确规定。主要内容包括：

一是资金筹集。从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为城乡居民大病保险资金。城乡居民基本医疗保险基金有结余的地区，利用基金结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。城乡居民大病保险筹资标准原则上为每人每年40元左右。

二是保障范围。城乡居民大病保险执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等三个目录的规定。原城镇大病保险特殊药品、原新农合特殊药品纳入医疗保险药品目录按照丙类药品管理，并纳入城乡居民大病保险基金支付。

三是待遇标准。分别是：1、起付标准。分为两个部分，①大病保险起付标准为城乡居民基本医疗保险最高支付限额；②城乡居民基本医疗保险报销后年度累计政策范围内由个人负担的医药费用纳入大病保险起付标准，由各统筹地区综合考虑当地统计部门公布的上上年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入情况或前两者实行加权计算的数值为判定标准，结合大病保险基金实际使用情况具体确定。

2、支付比例。城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上、政策范围内的医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构90%、二级定点医疗机构85%、三级定点医疗机构80%、转外诊70%；城乡居民年度内发生的、基本医疗保险政策范围内、由个人负担的累计医药费用，超过统筹地区大病保险起付标准的部分，按不低于50%的比例由大病保险基金支付（具体支付比例由各统筹地区确定）。

3、最高支付限额。对城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上、政策范围内的医疗费用，城乡居民大病保险基金最高支付限额不低于25万元，与城乡居民基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额不低于35万元；城乡居民基本医疗保险支付过程中年度累计政策范围内个人负担部分超过统筹地区大病保险起付标准的部分，城乡居民大病保险基金不设最高支付限额。

四是盈利水平。各统筹地区可采取相对固定盈利率或固定加激励浮动的方式，合理确定商业保险机构的盈利率。盈利率标准暂维持在4%至5%左右。各统筹地区针对超额结余及政策性亏损应建立相应的动态调整机制，原则上超额结余转入下一年大病保险基金。

三、走向统一阶段（2018年—至今）

2018年5月，国家医保局挂牌成立，医保制度也从此开始走向逐渐统一之路。2018年7月6日，国家医保局联合财政部、人社部、国家卫健委印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号），明确规定，2018年城乡居民医保人均新增财政补助中的一半（人均20元）用于大病保险，重点聚焦深度贫困地区和因病因残致贫返贫等特殊贫困人口，完善大病保险对贫困人口降低起付线、提高支付比例和封顶线等倾斜支付政策。江西省人社厅、财政厅在《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（赣人社字〔2018〕283号）中进行了重申。

2019年4月26日，国家医保局、财政部在《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）中规定，降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整；政策范围内报销比例由50%提高至60%。同时，要求各省、自治区、直辖市统一规范大病保险筹资及待遇保障政策。

2019年6月25日，江西省医保局、财政厅在《关于落实<关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的实施意见》（赣医保发〔2019〕9号）中规定，将城乡居民大病保险实行的两个起付线（基本医保年度最高支付限额以上政策范围内的费用；基本医保政策范围内个人负担部分超过统筹地区上年度城乡居民加权可支配收入的费用）、两个报销比例（基本医保最高支付限额以上部分的报销比例；基本医保政策范围内个人负担部分的报销比例），统一为一个起付线和一个报销比例。统一后，城乡居民大病保险起付线原则上按统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%确定；经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担医药费用（含住院和门诊特殊慢性病）超过大病保险起付线的部分，按60%的比例报销；城乡居民大病保险基金年度最高支付限额不低于25万元，与基本医疗保险合并计算年度最高支付限额不低于35万元。

同时，再次重申，各统筹地区通过采取相对固定盈利率或固定加激励浮动的方式，合理确定商业保险机构的盈利率（4%—5%左右），超额结余转入下一年大病保险基金，经营性亏损由商业保险机构自负盈亏。对政策性亏损，通过平等协商，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。同时，针对超额结余及政策性亏损应建立相应的动态调整机制，对下年度大病保险筹资标准、保障内容和待遇水平等适时进行调整。

2020年12月2日，江西省人民政府办公厅在《关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府厅发〔2020〕35号）中对职工大病保险政策做出统一规定。具体包括：

一是统一大病保险缴费标准。(1)缴费基数：用人单位按本单位职工人数乘以统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定；职工、退休人员、灵活就业人员按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定。(2)缴费费率：用人单位0.3%；职工、退休人员0.2%；灵活就业人员0.5%。

二是统一大病保险待遇。参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万元),且符合职工基本医疗保险支付范围(含门诊特殊慢性病)的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付。大病保险基金年度内最高支付限额由统筹地区根据实际情况自行确定。

2020年6月10日，国家医保局、财政部、国家税务总局在《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）中提出，全面落实起付线降低并统一至居民人均可支配收入的一半，政策范围内支付比例提高到60%，鼓励有条件的地区探索取消封顶线。据此，江西省医保局、财政厅、税务局在《关于落实<国家医疗保障局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》（赣医保发〔2020〕15号）中明确为：大病保险起付线按各统筹地区上一年度全体城乡居民人均可支配收入的50%左右确定。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医药费用(含住院和门诊特殊慢性病),扣除大病保险起付线以后，政策范围内支付比例提高到60%,大病保险年度累计支付限额原则上不低于25 万元。

2021年1月19日，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），明确规定：城乡居民大病保险是对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障；职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）是对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。包括职工大病保险和城乡居民大病保险在内的补充医疗保险参照政策范围内费用范围执行。同时，进一步统一了大病保险待遇标准，即：大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%，职工医保叠加职工大额医疗费用补助（或称职工大病保险）、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

2021年3月10日，江西省医疗保障局、财政厅在联合印发的《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（赣医保发〔2021〕3号）中明确要求，对以往各统筹地区出台或执行的与清单不相符的政策措施(含基本制度、基本政 策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围)，要及时梳理，由政策出台部门具体牵头在2021年5月底前制定清理工作方案，并报省医疗保障局、省财政厅备案，确保在3年内完成清理规范，同国家政策衔接。加快全国统一的医保信息平台实施应用，做到信息系统与待遇清单制度相适应，在信息系统上同步完成清理规范，对超出清单授权范围的，信息系统不予支持。建立健全省级对统筹地区的追责问责机制、奖励惩处办法等，对执行不坚决、不彻底、不到位的，督促纠正，追责问责。