凝血标本总被“退回”，该如何应对？

在日常临床工作中，经常会遇到各种各样的不合格标本，凝血标本是所有标本中最易出现不合格的类型，“抗凝标本凝固”是最常见的“退回”原因，标本退回重抽不仅给患者造成了不必要的痛苦，还给临床护理和检验科小伙伴的日常工作增添不少麻烦，同时也造成了医疗资源的浪费。检验科的小伙伴们时不时还要被护士小姐姐追着问“为什么标本又凝了，是不是你们仪器坏了”？这还真不是仪器的事儿！那么，问题到底出在了哪儿呢？让我们接着往下看。

一、常见抗凝标本有哪些？

抗凝标本指的是使用含抗凝剂的管子采集的标本，我们科最常见的就是EDTA-K2抗凝的标本（主要用于血常规、血沉、糖化血红蛋白的检测）、枸橼酸钠抗凝的标本（主要用于凝血常规、凝血特殊项目的检测）、肝素钠抗凝的标本（主要用于血气分析、血流变、部分生化、TEG的检测）。

二、“抗凝标本凝固”是什么意思？

抗凝标本凝固指的是抗凝类采血管采集血样后出现不同程度的纤维蛋白析出或出现肉眼可见或不可见凝块的情况（见图1）。

图1 抗凝标本凝固示例

三、“抗凝标本凝固”常见原因有哪些？

1、标本采集操作因素：

采血时，没有及时混匀或者混匀方式错误，造成血标本没有充分与抗凝剂结合；采集量与抗凝剂比例未按要求采集，如标本量过多，导致抗凝剂相对不足按照严格的标本采集顺序采集标本，如促凝剂干扰致抗凝标本的凝固。

采血时其他操作不当，如采血时选择血管不当造成血流不畅，选择采血针型号不当造成采血速度过慢、压脉带时间过久导致凝血激活、组织液混入等。

2、抗凝管本身因素：

抗凝剂量不足；抗凝剂失效；抗凝管保存不当导致抗凝剂质量发生改变。

 3、标本运输因素：

标本采集后放置时间久，未及时送检和分离血浆；标本运输温度太低，发生冷激活或冷沉淀，影响某些凝血检测结果；标本运送过程中，发生剧烈震荡，引起红细胞破裂、血小板激活等影响凝血检测结果。

 4、病人的因素：

血液处于高凝状态的患者，如恶性肿瘤、红细胞增多症、血脂或血黏度增高者、高血小板活性者；血液中含有冷凝集素的患者。

四、如何减少“抗凝标本凝固”的发生？

为了减少不合格标本的产生，建议相关科室及人员加强对《WS/T 359-2011, 血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南》和《WS/T 661—2020, 静脉血液标本采集指南》的学习和培训。特别强调以下几点，若相关人员能够按要求做到，相信一定能够减少“抗凝标本凝固”的发生。

1、根据采血量、患者年龄以及静脉粗细程度选用不同型号的针头。凝血功能与血小板功能相关检测时宜使用21 G及以下的采血针，确保采集时血流快且匀速：太慢，可能会发生凝血；太快，可能会破坏血小板。

2、采血过程中要求压脉带捆扎时间不超过1min，不可反复拍打采血部位，避免组织液混入，凝血或纤溶激活。

3、为保证添加剂与标本充分混匀，标本采集完成后应立即以180度颠倒混匀6-8次（见图2），以避免纤维蛋白丝、微小凝块及血凝块的形成，同时应避免混匀力度过大、混匀次数过多导致血细胞损伤、血小板激活或凝血的发生。

图2 颠倒混匀示意图（来源于网络）

4、严格按照抗凝剂比例采血，血液与水合枸橼酸钠抗凝剂的体积比应为9:1。采集标本量不够时会降低该比例,可能导致检测结果不正确，对于HCT过高（≧55%）或过低（≦20%）的特殊标本，需根据公式1调整抗凝剂比例后采血。

公式1:

X=(100— HCT)/(595一HCT)

X ——单位体积血液所需的抗凝剂体积数;

HCT ——红细胞比容,%。

5、多管采集时，应按规定顺序留取标本（图3），凝血管一般放在无添加剂管后采血，不可放在促凝剂或其他抗凝剂管后采集。无论使用真空采血管、注射器或密闭式静脉留置针进行静脉采血，均需要将采集的第二管血液用作凝血标本的检测。

图3 标本采集顺序（来源于网络）

6、凝血标本需采集后立即送检，标本的传送应由经过培训的专人负责且有制度约束。凝血标本应至少在标本采集后1h内分离，在标本采集后4h内测定。凝血标本需18～24℃运输和保存，温度太低，容易引起冷激活和发生冷沉淀，影响检测结果；运输时，不能发生剧烈震荡，避免凝血激活的发生。

7、采血管质量对静脉血标本的影响常被忽略，建议医疗机构在选购采血管时，应选择高质量的产品，如具有双层管壁设计的血凝管，每一批血凝管都要经过验证以后才可以用于临床使用。血凝管使用前，注意检查抗凝管的密闭性和抗凝剂量是否合适。

8、对于高凝状态的病人，可在采血头一天适当补充水分，降低血液粘稠度；对于冷凝集综合症的病人，采血时要注意保暖，采血用具也要到37℃，必要时需37℃水浴后检测。

凝血四项结果解读

1、PT、APTT都缩短：

PT、APTT缩短，FIB升高：表明患者处于高凝血功能状态，具有血栓形成高发风险。可结合高凝状态监测D二聚体等指标。临床上，建议医生防范血栓风险。

2、PT、APTT都延长：

FIB水平低、患者使用纤维蛋白药物均可导致PT、APTT延长。肝病、弥漫性血管内溶血（DIC）以及抗凝治疗也会引起两者延长。也可能是凝血过程中共同通路的凝血因子异常，如凝血因子V、X异常，以及凝血酶原(Ⅱ因子)、纤维蛋白原(I因子)异常。

3、PT延长为主，APTT基本正常：

PT延长，在临床最常见的是双香豆素药物抗凝，如华法林、误服鼠药(成分为华法林)及维生素K缺乏的患者。华法林等药物抑制维生素K依赖的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)的羧化，从而起到抗凝血作用，常用剂量将国际标准化比率(international normalized ratio，INR)调整在2～3之间。PT延长，较少见的情况还有凝血因子Ⅶ的缺陷。

4、APTT延长为主，PT基本正常：

APTT延长，临床常见的是肝素抗凝治疗，低分子量肝素，口服Xa因子抑制剂，口服凝血酶抑制剂也会引起延长。如未使用抗凝药物，应做APTT纠正实验，将患者血浆与正常血浆1:1混合后做APTT纠正实验。

若APTT能纠正，意味着凝血因子的缺乏，如血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)、内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ异常；如APTT不能纠正，意味着存在凝血抑制物，如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。APTT纠正实验的原理在于，只要存在30％的凝血因子，APTT就可以达到正常。

1：1混合实验提供了50％的凝血因子，所以因子缺乏可纠正，如存在抑制物就不能纠正。从而可以鉴别是因子缺乏，还是存在凝血抑制，有效选择下一步确认实验。

如：APTT延长，不能1：1纠正，结合患者伴血栓形成，推荐做抗磷脂综合征检测。

标本采集注意事项：

1、与抗凝剂有关的因素：

抗凝剂加入试管中过少；从正在输液的静脉导管中抽血造成抗凝剂浓度降低；误用同种但不同浓度的抗凝剂；血液标本量过多；抗凝标本误用普通干燥试管。

2、与操作有关的因素：

抽血不顺利，时间过长，血液已经在空针里凝固；试管过多，先后注入顺序不对，最后注入抗凝管，造成血液在注射器里已经凝固；血液注入试管后未立即轻轻混匀，使部分血液凝集；混匀时间不够，使血标本未与抗凝剂充分混匀。

3、采血时注意事项：

叮嘱患者处于平静状态，因为情绪激动、剧烈运动会引起血浆成分变化(如血小板增多，血凝和纤溶系统被激活致凝固活性增强)；选用真空采血管（目前绝大多数医院已经普及）之凝血四项专用管（蓝色）。需要采集多管血液标本时，将凝血四项管作为第一采血管。采用肘部较粗且弹性好的静脉取血，止血带不可束缚过紧，束臂时间不应超过1 min，禁止用力拍打穿刺部位，回血后应立即松开止血带。穿刺应顺利，尽量一针见血。采血量应以专用管刻度要求为准（一般为2ml），不宜过多或过少，影响抗凝比例。采血结束后应立即颠倒混匀5-10次，不可用力猛摇。0分钟内将标本送往检验科，以便及时分离血浆。

凝血四项检验结果的诸多影响因素中，标本采集这一环节占有极大比例。因此正确掌握凝血四项标本采集中应该注意的一些事项，对保证凝血四项检验结果的准确性有着重要作用。

参考文献:

[1].郑柳.抗凝标本凝固的原因及对策[J].医疗装备,2010,23(06):86.

[2].WS/T 359-2011, 血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南[S].

[3].WS/T 661—2020, 静脉血液标本采集指南[S].

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编辑：青翠欲滴

校审：晨晨