老年患者睡眠障碍对术后康复影响的研究进展

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第7期

睡眠障碍是指睡眠-觉醒过程中表现出来的各种功能障碍，包括失眠、嗜睡、与睡眠相关的运动或呼吸障碍、昼夜节律障碍，以及异态睡眠等[1]。围术期睡眠障碍可以划分为慢性睡眠障碍和新发睡眠障碍。老年人睡眠障碍很普遍，已经成为世界范围内重要的公共卫生问题。睡眠障碍会导致术后并发症增加以及疾病负担加重，不利于老年患者术后康复。本文拟对老年患者睡眠障碍对术后康复影响以及相关治疗的研究进展进行综述，旨在进一步加强医务人员对围术期老年患者睡眠障碍的重视与规范治疗。

一、老年患者睡眠障碍的常见原因

(一)生理性因素

随着年龄的增长，包括睡眠在内的身体机能以及褪黑素水平的昼夜振荡幅度逐渐降低，下丘脑视交叉上核的效率下降，这导致睡眠模式随年龄的增长而发生改变，在老年人群中表现为浅睡眠时间(N1和N2)占比增加、睡眠碎片化以及昼夜节律相位前移等[2,3]。

(二)非生理性因素

1．抑郁

抑郁情绪可能与年龄相关睡眠结构的加速变化有关。研究表明，睡眠障碍不仅先于抑郁症发生，而且还与横向和纵向的抑郁症风险增加有关[4]。老年住院患者常会经历恐惧、焦虑、抑郁或不信任等负面情绪，这可能会导致更多的睡眠障碍。

2．慢性疼痛

慢性疼痛是老年人群中一种常见的疾病。研究显示，有一半的老年人在遭受疼痛的折磨，导致情绪困扰，从而降低睡眠质量，增加疲劳感[5]。

3．神经退行性变

睡眠障碍在阿尔兹海默症(AD)和帕金森病(PD)患者中较为常见，发病率高达25%~40%。睡眠障碍是与行为和心理因素相关的AD和PD的主要早期症状[6]，这可能预示AD和PD发生的风险。

4．医源性因素

一项在国内医院开展的大样本临床研究显示，45.6%的病人住院后睡眠质量较差，57.4%的病人住院后睡眠质量降低[7]。医院环境是影响住院患者围术期睡眠质量的重要因素，老年群体对于环境的改变往往更加敏感[7,8]。

5．社会人口学因素

研究表明，老年女性自我报告的睡眠质量较老年男性更差[9]。离婚、分居或丧偶的人更容易失眠[10]。吸烟、饮酒、体育活动减少、生活中的压力事件也是导致老年人睡眠障碍发生率较高的因素[11]。一项大样本的横断面研究发现，贫困和种族与较差的睡眠质量密切相关[12]。过量饮茶以及服用一些药物，例如β受体拮抗剂、糖皮质激素、非甾体消炎药等也可能是导致失眠的因素[10]。

6．手术相关因素

术后睡眠障碍(PSD)是外科手术后常见的并发症之一，正常的睡眠模式在术后常会受到严重的干扰，表现为睡眠碎片化，总睡眠时间减少，慢波睡眠和快速眼动睡眠时间减少[13]。手术后的睡眠中断可能会持续3或4个晚上，心脏手术后时间更长，可达数周[14]。公认的影响术后睡眠的因素包括手术、麻醉、心理因素和疼痛。术后主要释放的炎症因子，如IL-1、TNF-α和IL-6等可干扰正常的睡眠模式；交感神经过度活跃和高应激激素释放，如皮质醇和促肾上腺皮质激素也会扰乱睡眠[15]。同时，术后胃肠道反应、引流管或尿管留置、入住ICU等也会影响患者术后的睡眠质量[16]。麻醉对术后睡眠的影响存在一定的争议，在无痛胃肠镜检查中麻醉药物可能对主观睡眠造成一个短暂的消极影响[17]，但在较大的手术中更好的疼痛管理以及减少术中应激反应可以改善术后睡眠质量[18]。术中麻醉药物如舒芬太尼、咪达唑仑的用量是PSD的危险因素[19]。手术疼痛是PSD最主要的影响因素，睡眠期间的疼痛可以在所有阶段触发觉醒反应[20]，而使用阿片类药物处理疼痛也被证实会干扰睡眠，且具有剂量依赖性。

二、老年患者睡眠障碍对术后康复的影响

睡眠具有促进功能恢复的作用，较差的睡眠质量可不同程度地影响老年患者术后康复[7]，如增加术后疼痛、术后谵妄以及诱发心血管事件、降低老年患者的免疫力、导致伤口愈合延迟，以及延长术后住院时间、增加疾病负担等。

1．术后疼痛

慢性睡眠困难是静息状态下出现术后疼痛的最强决定因素，其使严重的术后疼痛风险增加了2~3倍。术前睡眠较差的患者可在术后出现更剧烈的疼痛[21]。流行病学数据显示，从一晚相对正常的睡眠时间(6~9 h)过渡到少于6 h或多于9 h的睡眠与第2天疼痛频率的显著增加有关[22]。睡眠中断、特定睡眠阶段的剥夺或睡眠连续性的干扰可改变痛觉并引起疼痛。睡眠连续性障碍导致内源性疼痛抑制功能的损害、自发性疼痛的增加可能是其内在机制。除此之外，睡眠障碍引起的注意力的转变、促炎因子IL-6的积累以及睡眠不足导致的焦虑等消极情绪状态等，都会导致术后疼痛以及与疼痛相关不适的增加[22]。关于睡眠障碍与术后功能恢复的前瞻性研究表明，术后睡眠中断的存在部分地调节了术后疼痛和术后功能受限之间的关系，提示睡眠中断还可能作为术后疼痛与功能受限的中介因素[23,24]。

2．术后谵妄

根据《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)，谵妄被定义为"意识障碍(即对环境的清醒度降低)，注意力集中、维持或转移能力下降"。年龄是谵妄发生的独立危险因素，术后谵妄已被证明会导致老年患者死亡率增加、住院时间延长和认知功能改变[25]。研究表明，在家中长期存在睡眠中断的老年患者发生术后谵妄的可能性是无睡眠中断老年患者的3.26倍[26]。另有研究发现，PSD患者谵妄的发生率几乎是无PSD患者的5倍[27]，睡眠障碍可能通过增加患者的心理负担、提高应激反应，从而增加术后谵妄的发生率，而术后谵妄也会进一步加重睡眠障碍，形成恶性循环。流行病学调查还显示，有睡眠呼吸障碍的老年患者更容易出现混乱性觉醒[28]。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)可预测老年患者外科手术后谵妄的发生[29]。OSA可通过组织缺氧、代谢异常、氧化应激、全身炎症和血管改变等多种机制导致中枢神经细胞的丢失。严重的共病性OSA可导致胆碱能活性的逐渐降低，最终导致谵妄的发生。相关的慢性夜间缺氧可能通过减少三磷酸腺苷和乙酰胆碱前体的合成降低胆碱能功能，加重谵妄风险。除此之外，缺氧和恢复的这一过程反复发生可造成包括IL-2、IL- 6、C反应蛋白、TNF-α等炎症因子的积累，这些炎症因子可能在精神错乱的发生中起重要作用。

3．心血管疾病

随着年龄的增长，由于肥胖、肌力减退、上气道塌陷等因素，老年人群患OSA的风险大大增加，夜间低氧血症、高碳酸血症、血管内皮功能障碍、高凝状态和交感神经过度活动增加了一般人群的心血管风险[30]，在围术期OSA也可造成类似的风险。在大型非心脏手术中，未经治疗的严重OSA与术后30 d内心肌损伤、心力衰竭、血栓栓塞、房颤和中风等心血管并发症的风险增加显著相关；同样，术后感染、意外气管插管、术后机械通气和入住ICU等也与OSA密切相关[31]。除此之外，夜间睡眠质量减退以及白天嗜睡可增加老年患者缺血性卒中的发生率[32]。OSA、失眠等睡眠障碍的存在还可增加老年人群冠心病、高血压等心血管疾病的患病率，导致其围术期风险增加、死亡率增加。

4．其他并发症

研究OSA与术后结局的meta分析指出，OSA患者术后气管插管的风险比非OSA患者高7.6%[33]；同时，OSA也是全肩关节置换术或全肘关节置换术后静脉血栓栓塞发生的危险因素[34]。而OSA对术后感染的影响仍存在争议。有研究发现，与不伴有OSA的患者相比，OSA患者心脏手术后感染的发生率更高，以纵隔炎为主[35]；然而但也有文献指出，OSA并非心脏手术后感染与脓毒症的风险因素[33]。睡眠与机体免疫功能具有双向反馈的机制[36]，术后免疫系统的激活可改变睡眠，导致频繁的睡眠中断，同样睡眠也会影响机体的固有免疫与适应性免疫，长期睡眠障碍可导致慢性全身炎症反应，从而影响术后正常的免疫应答。

5．疾病负担与医疗费用

老年患者的睡眠障碍通常与其他躯体或精神疾病共存，未被发现或治疗效果不佳的睡眠障碍可能导致疾病预后不良和长期占用医疗服务资源，增加医疗支出。一项分析美国大型医疗数据库老年住院患者数据的研究发现，老年患者睡眠障碍的发病率在逐年上升，随着时间的推移，睡眠障碍患者的住院时长和死亡风险有所下降，而总的医疗费用却在逐渐增加；住院时间与死亡风险的下降可能得益于医疗水平的进步与住院程序的优化，而睡眠障碍导致不良的健康结局则使得再入院率与医疗费用的增加[37]。有研究表明，OSA是腹主动脉瘤修补术后患者再次入院的独立危险因素[38]；在另一项大样本的前瞻性研究中也证实，失眠是导致老年骨关节炎患者医疗费用增加的独立影响因素，并可通过调节疾病疼痛延长住院时间[39]。治疗原发性和共病性失眠的成本远低于不治疗失眠的成本，积极治疗老年患者的睡眠障碍反而具有更大的成本效益[40]。

三、睡眠障碍的治疗

(一)药物治疗

1．褪黑素与褪黑素受体激动剂

褪黑素已被证明可以同步化昼夜节律，改善睡眠的启动、维持和睡眠质量。外源性褪黑素补充耐受性好，没有明显的短期或长期不良反应，安全性更高。雷美替胺为首款MT1/MT2褪黑激素受体激动剂，具有亲和力和受体选择性更高的优点，可有效改善睡眠潜伏期，并在所有年龄段的研究中均未发现显著的戒断反应与反弹性失眠。

2．唑吡坦

唑吡坦是一种短效非苯二氮类催眠药，具有起效快、半衰期短、不良反应小等特点，可通过提高觉醒的阈值，从而减少觉醒；此外唑吡坦还可延长非快速眼动睡眠时间，有效促进睡眠诱导，改善睡眠维持。标准治疗剂量的唑吡坦(10 mg，老年人推荐使用剂量5 mg)还可改善咽部肌肉反应性，有效改善OSA患者的睡眠质量[41]。但由于其副作用的存在，ACP指南与FDA一致推荐仅短期(4~5周)、小剂量使用以改善睡眠问题[42]。

3．右美托咪定

右美托咪定具有镇静、镇痛的作用，是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可诱导近似生理性的睡眠。术后预防性静脉输注低剂量右美托咪定可增加N2期睡眠比例，降低N1期睡眠比例，提高睡眠效率，有助于主观睡眠质量的改善，但同样术后低血压的发生率也会有所增加[41]。此外，右美托咪定还可预防术后谵妄的发生[43]。

4．双效食欲素受体拮抗剂

苏沃雷生是2014年FDA批准的首款用于治疗失眠的双效食欲素受体拮抗剂。苏沃雷生可显著改善受试者的主观睡眠质量，还可降低急诊住院老年患者谵妄的发生率[44]。2019年12月，另一种双食欲素受体拮抗剂莱博雷生在美国获得首批，且其治疗失眠的效果优于苏沃雷生[45]，并可用于治疗轻至中度AD相关的睡眠-觉醒节律紊乱。

(二)非药物治疗

1．持续气道正压通气

通过向气道提供持续性正压或吸气相与呼气末正压，从而抵抗睡眠中气道的塌陷，对于手术治疗风险较高的老年人而言，持续气道正压通气是最理想的治疗方法。但由于该治疗需要长期使用持续气道正压通气机器以及佩戴面罩睡觉，导致其依从性可能较差。

2．光疗

在一天中特定的时间增加强光照射可改变昼夜节律的相位并增加其振幅，这种直接针对昼夜节律系统的治疗方式比药物治疗对老年患者更有益。对于睡眠相位前移的老年患者，在夜晚暴露于强光下可以有效延迟昼夜节律；对于患有睡眠启动型障碍的老年患者，在睡前2 h暴露在昏暗的光线下可促进内源性褪黑激素释放，有助于睡眠的改善[46]。

3．运动

多种运动形式，包括短期和有规律的运动、有氧和阻力训练都可以提高患者的主观睡眠质量[47]。运动可提高睡眠效率，降低睡眠潜伏期，增加总睡眠和慢波睡眠时长。尤其在患有神经退行性疾病合并睡眠障碍时，运动具有改善睡眠障碍和减轻神经退化的潜力[48]。

此外，减重、耳迷走神经刺激疗法、认知行为疗法等同样被证实可以改善老年人的睡眠问题。

四、围术期睡眠障碍的预防

由于环境对围术期睡眠障碍的发生具有重要影响，在病房内，提高睡眠环境的舒适度，制定规律的作息如适当增加日间活动、减少白天卧床时间，减少夜间治疗次数，积极进行心理疏导可减少环境对患者睡眠模式的干扰，缓解焦虑情绪减少与住院有关的睡眠障碍的发生[7,8]；此外，在手术过程中，减轻组织损伤、缩短手术时间可以减少手术的应激刺激[13]；制订个体化麻醉方案、监测麻醉深度、术中或术后联合使用神经阻滞可有效减少麻醉性镇痛药物的用量、缓解术后疼痛，从而减少PSD的发生[18,49]。

综上所述，睡眠障碍的存在可从多个方面影响疾病的治疗与康复，而积极改善老年患者的睡眠质量可在一定程度上加快老年患者的术后康复。面对全球老龄化，应当以更加积极主动的态度去发现并努力解决老年人这一特殊群体存在的健康问题与诉求，关注睡眠健康，加大科研与医疗投入，为推进健康老龄化提供源源不断的动力。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略