新型药物瑞马唑仑会导致老年心血管手术患者出现术后谵妄吗？

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术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历外科手术后1周内出现的短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h以内。

术后谵妄常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者。术后谵妄发生率也与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低，大手术后发生率较高。如心脏手术后谵妄发生率为6%~46%，血管手术后为5%~39%。

术后谵妄是多种因素共同作用的结果。其中高龄是术后谵妄的易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，且随年龄增长而增加。苯二氮卓类药物是促发因素（如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等）可增加谵妄发生风险。长时间体外循环也可增加术后谵妄的发生。

那么新型的苯二氮卓类药物瑞马唑仑会对老年心血管手术术后谵妄有什么影响呢？

2022年 Journal of Anesthesia 最新一项前瞻性队列研究对新型的苯二氮卓类药物瑞马唑仑对术后谵妄的影响进行了阐述。

该研究共纳入200例患者进行分析，所有患者年龄≥65 岁，均接受择期心血管手术并在术后入住 ICU ，随机分为两组瑞马唑仑组（n=78）,对照组（n=122）其中麻醉维持使用异丙酚（n=83）、七氟烷(n=23)、地氟烷(n=16)。手术类型分为三类：心脏手术、血管内手术和主动脉瘤修复。一般情况比较如下图：

通过研究发现在手术后5天内出现谵妄的患者比例，瑞马唑仑组为18/78（23.1%），对照组为34/122（27.9%）（见表2）。

稳定IPTW调整后的结果显示：与对照组相比，瑞马唑仑组与术后5天内谵妄增加无相关性（瑞马唑仑组与对照组：30.3%与26.6%；风险差异，3.8%；95%可信区间−11.5至19.1；p=0.63）见表3。

亚组分析结果没有显著差异。两组患者在ICU和住院期间出现谵妄，MMSE评分从术前测量到术后第2天和第5天测量的没有显著差异。此外，两组谵妄的总持续时间和亚综合征谵妄发生率没有显著差异（如下图）。

这项研究瑞马唑仑在术后 5 天内与发生术后谵妄无关，这是一个新发现，与苯二氮卓类药物与谵妄相关的传统观念相矛盾 。瑞马唑仑的化学结构与咪达唑仑相似，其对苯二氮卓受体重要亚型的亲和力及其对氯离子胞内转移的增强作用与咪达唑仑几乎相同。然而，瑞马唑仑的侧链与二氮杂环上的酯键相连，这使得该药物能够被肝脏中的羧酸酯酶快速水解。咪达唑仑的主要代谢物α-羟基咪达唑仑的效力约为咪达唑仑的八分之一，而瑞马唑仑代谢物对苯二氮卓受体的亲和力仅为瑞马唑仑的四十分之一。因此，瑞马唑仑的作用可能不同于经典的苯二氮卓类药物，并且可能与重症监护后综合征（ PICS） 等长期不良反应（包括术后谵妄）无关。

这项前瞻性观察性研究表明，对于接受选择性心血管手术的 65 岁以上的患者，连续使用瑞马唑仑作为全身麻醉剂与术后谵妄风险增加无关。但这仅是小范围的研究，还更深层次的研究进行证实。

文献来源：Aoki Yoshitaka,Kurita Tadayoshi,Nakajima Mikio et al. Association between remimazolam and postoperative delirium in older adults undergoing elective cardiovascular surgery: a prospective cohort study.[J] .J Anesth, 2022.