第十七期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 合并心肺疾病的老年患者肩关节镜手术麻醉一例

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝教授

海军军医大学附属长征医院 袁红斌教授

讨论嘉宾

海军军医大学附属长征医院 徐海涛教授

海军军医大学附属长海医院 薄禄龙教授

主持嘉宾

上海交通大学医学院附属第一人民医院 姚俊岩教授

汇报人

海军军医大学附属长征医院 周阳洋医师

主席致辞

在古麻今醉平台的支持下，《醉翁之艺》病例讨论会至今已经举办了十七期，本栏目对推动各个医院的病例分析十分有益，今天将要讨论的是老年麻醉中肩关节镜手术的麻醉。随着中国改革开放进程的加深，人口老龄化也日益凸显，来医院就诊的老年患者中大多伴有多种慢性病，这也给麻醉带来了极大的挑战。受李金宝教授邀请，长征医院作为骨科见长的三甲医院，和大家一起讨论合并有心脏疾病的肩关节手术中麻醉与镇痛的管理。希望通过今天的讨论能让线上麻醉同道对肩关节手术中的麻醉有新的启发与收获。

病例讲解

病例题目：

合并心肺疾病的老年患者肩关节镜手术麻醉一例

患者资料：

患者男，68岁，174cm，88kg，因“右肩疼痛伴活动受限1年”入院，拟行肩关节镜下右侧肩袖修补术。

既往史：

1995年至2018年因冠心病植入冠脉支架10个，20余年前有脑梗病史，糖尿病病史12年，10年前颈椎C3-6手术史，3年前腰椎手术史，2年前左肺上叶切除病史。

查体：发现右关节后伸、外展受限，jobe试验（+）。

实验室检查：血检验无明显异常；心电图：窦性心律、T波改变（I aVL）；胸部X片：双肺纹理增多、心影增大、左肺术后、颈椎术后；超声心动图：节段性室壁运动异常、左室心尖部“室壁瘤”形成，左心功能不全（EF:41%），左房扩大；血管超声检查：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。结合磁共振检查，诊断为“右肩袖损伤”。

诊治经过：

麻醉方式选择：经过讨论，最终选择了臂丛上干阻滞+MAC。

常规监测：患者入室后接心电图、有创动脉压（左侧桡动脉）、氧饱和度等。

评估右侧膈肌移动度：三次测量取平均值，平静呼吸下右侧膈肌移动度为1.54cm。

定位与技术：2-12MHz高频线性探头，定位于臂丛上干平面内技术。

局麻药：2%利多卡因1mL皮肤浸润麻醉0.25%罗哌卡因10mL。

阻滞评估：阻滞完成30分钟后，测阻滞平面满意，复测右侧平静呼吸下膈肌移动度为1.38cm。

负荷剂量：右美托咪定0.6μg/kg，15分钟内完成。

术中维持：右美托咪定0.5μg/kg/h微泵持续至手术结束，术中患者呈浅睡眠状态，血流动力学平稳。

术后：术后即刻唤醒，NRS评分0，无特殊不适，阻滞后2小时复测右侧膈肌移动度为1.17cm，较术前下降24%。

术后随访：疼痛开始时间约为阻滞后18小时，疼痛可通过口服止痛药完全缓解，术后无呼吸困难和神经损伤等并发症，术后第三天顺利出院。

思考讨论

臂丛上干阻滞

·理论基础：膈神经和臂丛神经自环状软骨水平下行，每1厘米，间距增加3mm，将局麻药囤积于上干周围、肩胛上神经分出之前，膈肌麻痹发生率较低。

·优点：降低膈神经受累风险；清晰可见的结缔组织鞘，降低神经内注射风险；肩胛背神经、胸长神经损伤风险小

肩关节手术镇痛管理

·肩关节镜手术虽然属于微创手术，但围术期疼痛剧烈，堪比开胸、开腹手术，而对于合并心、肺功能不全患者，有效的咳嗽、咳痰，以及早期活动可有效减少术后并发症，因此持续有效镇痛至关重要。

1.局部浸润：局麻药伤口浸润、关节腔内浸润镇痛。 

2.区域阻滞：肌间沟阻滞是肩关节手术术后镇痛的金标准， 但对于合并慢阻肺患者应慎用或禁用。保留膈肌的区域阻滞越来越多应用于肩部手术。 

3.静脉镇痛：作为辅助措施用于局部浸润或区域阻滞镇痛效果不全患者。 

要点小结

·臂丛上干阻滞：镇痛效果确切，HDP发生率低，可提供外科麻醉，需进一步探讨最佳LA剂量与浓度，优化注射技术。

·监护麻醉：神经阻滞+MAC（右美托咪定）+局部麻醉提高了患者舒适度和术后满意度。

·镇痛管理：良好的疼痛管理是老年患者围术期的重要环节，采用多模式镇痛以期达到老年患者最佳舒适度，最快功能康复和最小不良反应。

讨论环节

01

本次病例有哪些值得学习与改正之处？

徐海涛教授：第一点，本次病例很好地体现了ERAS、精准麻醉和个体化麻醉等先进理念。对于老年患者来讲，特别是合并多脏器疾病的老人，其麻醉对于麻醉医生来说是一个不小的挑战，本病例值得探讨。第二点，麻醉是一个见仁见智的过程，我的老师曾因明教授曾这样教导我们：“我们要选择的是最拿手的麻醉方式“。对于这个患者来讲，他并没有明显的麻醉禁忌症，我们可以采取全身麻醉，也可以做神经阻滞，而我会选择与周医生一样的麻醉方式：臂丛上干神经阻滞复合静脉麻醉。臂丛上干神经阻滞可能会引起膈神经的阻滞，我们可以通过膈肌超声来判断其对膈神经的影响，该方式创新且合时宜。第三点，医生在工作中应重视临床科研，这个病例比较好的一点是它将科研意识渗入其中。围绕臂丛上干神经阻滞，周医生所在团队通过钻研，利用对容量、穿刺技术、进针入路的探索，从疗效、并发症等多方面探讨其对肩关节手术的影响，这值得广大青年医生借鉴。

02

怎样避免超声下的神经损伤？

薄禄龙教授：长征医院对这一主题进行了深入的探讨，这也是中国临床实践产出的高质量临床证据。降低神经损伤的发生率要做到三点：1、囊包式注射，神经阻滞穿刺针的斜面在上面时需要旋转对准下面的神经，在下面时要对准上面的神经。注射药液是否被环包则需要一些新技术或理念，比如药液里加入相关添加剂，做核磁共振或CT扫描再三维重建，或许可以知道包裹率程度。2、降低膈神经阻滞的药物浓度，0.25%甚至可以更低。3、容量从20mL降至5mL，也可以大幅度降低膈神经阻滞神经损伤的发生率，镇痛效果也非常良好。长征医院的做法也提示我们：小容量、低浓度、超声定位精准的确可以起到良好效果。

03

臂丛上干的神经阻滞是否可以减小膈神经的移动度？怎样测量膈肌的移动度？在哪一位置测量？

周阳洋医师：臂丛上干进行小容量注射后，膈肌还会有不同程度的下降。部分膈肌麻痹是25%—75%，大部分集中在25%—50%，我们曾做过相关检查发现大部分患者在阻滞2小时后膈肌下降幅度最大，如果大剂量用药则可达到50%—75%，甚至完全麻痹。操作时，在腋前线和锁骨中线的位置，用M型超声导入10-15cm左右可以看到高亮部分就是右侧膈肌，左侧一般也在相同位置。膈肌移动度可以用低频超声调到M型，速度调至8-10查看膈肌移动的起伏，测量2-3次取平均值可以得到。

04

有些医院的骨科医生做肩关节镜时会要求最好可以降低血压，在做臂丛上干阻滞施行了监护麻醉，是否有较好的方法控制血压？

周阳洋医师：有容量后对血压的调控更稳。如果患者做肩关节手术，我首先会用胶体适当扩容，扩容后右美负荷要给足，当病人处于静息状态时血压较好调控。监护麻醉时病人可能会不自主翻动，严格的外科医生不让病人动，此时需要给患者全身麻醉，血压也会非常平稳。

05

该患者手术时的体位如何？手术时间与生命体征维持如何？如果术中发生心脑血管意外或其他肩关节手术并发症，有何预防方案？

周阳洋医师：肩关节手术采用沙滩椅位，手术时间为50分钟，该患者术中血压维持在110-120左右，因为负荷剂量给的早，血压一直很平稳。术前我们会备好气管插管和心血管相关用药。因为该手术麻醉对患者影响较小，如果真的发生此类情况，会及时进行气管插管，使用心血管活性药物。

薄禄龙教授：麻醉是见仁见智的过程，不管选择何种麻醉，只要能够保证患者术中相对舒适、生命体征稳定都可以。我想强调，能够实施精确麻醉的前提是麻醉医生要非常熟悉超声引导下臂丛的组成及分支，对分支所覆盖的区域和功能有深刻理解。尽管臂丛神经阻滞已经并不困难，但要准确覆盖到手术所需要的范围还是颇有难度。长征医院对于肩关节手术丰富的经验也确保了手术时间不超过2小时，但其它中心可能会遇到2-3小时的手术情况，这也导致了患者术中冲洗液用量较多，这势必会带来全身容量改变，严重者还可能导致肩关节肿胀及喉头水肿。因此对于手术量较小的中心，气管插管麻醉不失为好方法。并发症管理与体位相关，沙滩椅卧位要注意血压管理，尤其是动脉穿刺监测血压的水平。沙滩椅卧位容易发生Bezold-Jarisch反射，导致患者麻醉后心率慢、血压低，沙滩椅卧位较高的位置容易发生气栓，血压管理不善，高危病人容易发生脑卒中。

06

臂丛上干神经阻滞时，探头的体表位置是否在传统的肌间沟远端锁骨上近端的位置？

周阳洋医师：首先要找到神经根，顺着神经根找，还没到锁骨上的水平但是已经汇合成了上干。还需要先认识肩胛上的神经、五六七神经根，五六汇合形成上干，此时肩胛上神经刚分出来或还没分出来时，也就是肌间沟远端锁骨上近端的位置。

注：红圈为打药位置

07

患者存在颈椎多节段手术时，术前颈部活动度等困难气道评估结果如何？

周阳洋医师：患者头部后仰只有10-15度，但张口度较好，我们术前也准备了喉罩和气管插管。我很赞同薄老师的观点，今天没有重点讲MAC麻醉，是因为在后面临床操作中发现全身麻醉也可以。如果患者活动度较差，上次的肺叶切除手术也很难做下来。

徐海涛教授：关于麻醉方式的选择，我们也进行过考虑，大部分肩关节手术会选择全麻，速度较快，但我认为该患者选择臂丛神经阻滞比较好，首先该患者是老年患者，且有心梗手术史，颈椎手术史，因此在充分准备下选择神经阻滞会更好。

08

老年患者认知障碍可以用全身麻醉吗？全身麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞对于认知功能的影响如何？

周阳洋医师：诸多医院的医生认为监护麻醉镇痛效果很好，却难以实施，全身麻醉更安全。我个人认为全身麻醉有一定风险，全身麻醉药使用后，可能会因为血压调控不足或脑缺血加重患者问题。

薄禄龙教授：我可能会跟周医师一样选择，可以在肩关节后部加一些局麻药，复合小剂量右美或者瑞芬太尼。如果该患者由我来做麻醉，我不会特别考虑患者麻醉出现认知功能障碍、围术期脑缺血的风险，而是考虑气管插管后如何尽快拔管，麻醉耐受首先要考虑心肺功能的耐受，认知功能障碍这一考虑会放到相对靠后的位置。

会议总结

姚俊岩教授：今天非常感谢长征医院提供的病例讨论，这个讨论也达到了四两拨千斤的效果，麻醉科医生借助超声用高超的神经阻滞的技术把一例相对来说并发症比较多的老年肩关节手术做的非常平稳，也体现了麻醉阻滞技术的重要性。感谢徐海涛教授、薄禄龙教授的讨论和观点分享，以及周阳洋医师提供的病例，今天的讨论也非常成功，再次谢谢大家的参与和聆听。

更多相关病例可参考以下文献：

【1】周阳洋, 严晓娣, 张金祥, 等. 罗哌卡因用于肌间沟与臂丛上干阻滞在肩关节镜手术的临床效果对比[A]. 药学实践杂志, 2021 年 11 月 25 日, 第 X 卷(第 6 期).

【2】J.-X. Zhang, K. Wang, Y.-Y. Zhou et al., Modifified superior trunk block for anesthesia and analgesia in bilateral shoulder Arthroscopy: A case report, Asian Journal of Surgery, https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2022.07.082

【3】张金祥，周阳洋，丁鹏，李永华．心脑血管事件高危患者超声引导下臂丛上

干神经阻滞麻醉行肩关节镜手术 1 例报告[J/OL]．海军军医大学学报.

https://kns.cnki.net/kcms/detail/31.2187.r.20220705.1541.002.html

【4】周阳洋, 张金祥, 袁红斌, 等. 超声引导下臂丛上干阻滞联合监护麻醉用于肩关节镜手术的效果[J]. 临床麻醉学杂志, 2021年６月, 第37卷(第6期).

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