磨玻璃结节PET/CT诊断

病史摘要

女性 36岁，体检入科。既往体健，无吸烟等不良嗜好。

PET/CT检查所见

PET/CT显像图像如下：

【PET/CT 全身MIP图】

【PET/CT融合图】 右肺下叶背段可疑磨玻璃结节，FDG代谢稍增高，SUV最大值为0.7，平均值为0.6；CT层厚为3mm，无法看出病灶细节。

【PET/CT融合图】 纵隔窗右肺下叶磨玻璃灶未见显示；CT层厚为3mm。

加扫层厚1mmHRCT

【PET/CT融合图】横状位 右肺下叶背段分叶状混合磨玻璃结节影，边界清晰。

层厚1mmHRCT

【PET/CT融合图】横状位 磨玻璃结节内见不规则实性成分，边缘有小毛刺及胸膜牵拉征。

层厚1mmHRCT

【PET/CT融合图】冠状位 结节呈分叶状。

层厚1mmHRCT

【PET/CT融合图】矢状位 结节内侧见增粗滋养血管进入病变内。

层厚1mmHRCT

【PET/CT融合图】横状位 右肺下叶背段分叶状混合磨玻璃结节影。

【PET/CT融合图】层厚1mmHRCT横状位 右肺下叶背段分叶状混合磨玻璃结节影。

PET/CT检查示：右肺下叶背段胸膜下分叶状混合磨玻璃结节影，大小约为0.85cm×0.7cm×0.6cm，边界清晰，边缘可见毛刺及胸膜牵拉，CT值介于-606Hu至-225Hu，FDG代谢稍增高，提示早期肺癌（MIA）可能性大。

术后病理：微浸润性腺癌。

讨 论

一 、肺磨玻璃阴影或磨玻璃结节概念

英文“Ground Glass Opacity”或“Ground Glass Nodule”，中文称为磨玻璃阴影或磨玻璃结节，简称GGO或GGN。

CT图像表现为比正常肺组织密度轻度增高，与生活中的“磨砂玻璃”相似，但不足以遮盖局部支气管及血管束，仍然能分辨。

1、按照磨玻璃密度或含实性成分可分为：

① 纯磨玻璃结节（pGGN）；

② 混合性磨玻璃结节或部分实性磨玻璃结节（mGGN）。

2、按照病灶数目分为：

①单发性磨玻璃结节；

②多发性磨玻璃结节。

3、按病理性质肺部GGO或GGN常见疾病有哪些：

①恶性肿瘤：浸润性腺癌（IAC）；微浸润性腺癌（MIA）。

②腺体前驱病变：非典型腺瘤性增生（AAH）；原位腺癌（AIS）。

根据WHO 2021年肺肿瘤组织学分类，已经将原位腺癌剔除出肺腺癌的大范畴，与非典型腺瘤性增生均放入腺体前驱病变内。

③非肿瘤性病变：常见的如炎症、出血渗出、水肿、纤维化、间质性改变等。

下图为非典型腺瘤性增生（AAH）

下图为原位腺癌（AIS）

下图为微浸润性腺癌（MIA）

下图为浸润性腺癌（IAC）

二 、肺磨玻璃结节肺癌不同时期的演变过程：

由轻到重，但不代表AAH或者AIS一定会发展成IAC，部分可以长期不进展。

三 、磨玻璃结节发病原因及现状

空气污染（包括二手烟、厨房油烟）、工作压力、情绪、不良的生活习惯、遗传等因素相关。就肺部磨玻璃结节来说，接诊中女性占比更大，现在基本上“谈磨色变”，但从另一个角度来说，能够越早的发现肺部“磨玻璃”结节，特别是在浸润前发现它，也是一种不幸中的万幸。所以要有体检意识，听到过太多这种“没有症状，不去医院”的病患，等肺癌有症状，大多数已经是中晚期了。更有人已经发现了肺部结节，但”自我感觉良好”，而不去复查，错过最佳治疗期。现在健康体检无意发现肺结节越来越多，并且趋向年轻化，其中主要原因还是常规薄层CT得到很好的普及和个人体检意识增强，有更多“机会”去发现肺结节，从而引起重视。

四 、孤立性肺结节随访原则

孤立性纯磨玻璃结节

≦ 5mm 6个月影像随访，如无变化，后行胸部CT年度随访；

＞5mm 3个月影像随访，如无变化，后行胸部CT年度随访；

孤立性部分实性结节

≦ 8mm 3、6、12和24个月影像随访，无变化者随后转为常规年度检查；

＞8mm 3个月影像随访，若结节持续存在，随后建议使用PET/CT、肺手术活检和（或）手术切除进一步评估

建议使用层厚为1mm的HRCT复查，可以有效避免因层厚（常规层厚为3mm或5mm）图像上把实性结节当成磨玻璃结节，亦能更好的观察病灶细节。

五 、治疗方法及预后

不同形态的磨玻璃结节治疗的方法也不同，需具体问题具体分析，如影像评估倾向炎症引起的，可以通过抗炎治疗，部分可以吸收消失。

影像评估为低风险磨玻璃结节，如病灶小（亚厘米）、密度低、与血管关系不密切等，抗炎治疗无效，但随访未见增大的磨玻璃结节，也可以“与磨共存”，定期观察为主。

影像评估为高风险磨玻璃结节，如实性成分较多、有新生血管或和血管关系密切、分叶毛刺、空泡及胸膜牵拉等，影像初步判断恶性可能性大的，可以考虑手术方式，术后可以得到详细病理细胞成分，对下一步治疗提供有用依据。

保守的方式包括射频消融、放疗、靶向药物、化疗等，但这种如果治疗前没有取得病理活检，就是“死无对证”。

表现为磨玻璃的腺癌，大部分为“懒癌或惰性癌”生长模式，发展非常缓慢。工作中遇到过肺部磨玻璃结节观察7年无太大变化的，以肺部微浸润性腺癌（MIA）来说，这种病灶手术切除后绝大多数是治愈（不复发或者转移的）。

根据《Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）》，1A期肺癌（包含MIA及部分IAC）是不推荐术后辅助治疗的，以观察为主。

根据2020年NCCN指南（美国国立综合癌症网络）中提出原位腺癌（AIS）的术后5年生存率是100%，微浸润性腺癌（MIA）术后5年生存率是接近100%，其中病理以贴壁生长为主的浸润性腺癌（LPA），5年生存率为70~90%。

六 、PET/CT对磨玻璃结节的诊断价值

近5年我们检查和随访2千多例高风险磨玻璃结节体会：

1、直径＜1.0cm纯磨玻璃结节，大多数18F-FDG代谢没有增高；混合磨玻璃结节中实性部分18F-FDG代谢可轻度增高。病理随访结果是18F-FDG代谢有增高者大多数为微浸润腺Ca，18F-FDG代谢没有增高者大多数为原位Ca或AAH。

2、直径＞1.0cm纯磨玻璃结节，部分FDG代谢增高，部分18F-FDG代谢未见增高；混合磨玻璃结节大多数18F-FDG代谢有不同程度增高，少数18F-FDG代谢未见增高。病理随访结果是18F-FDG代谢有增高者大多数是浸润腺Ca，18F-FDG代谢没有增高者大多数为微浸润腺癌。当然我们也发现少部分高危磨玻璃结节18F-FDG代谢未见增高者术后为浸润性腺癌。

3、总之，PET/CT在磨玻璃结节诊断中发现18F-FDG代谢增高，提示磨玻璃结节绝大多数是微浸润级以上了；PET/CT同时可以了解全身情况，为临床医生决定治疗方案提供依据。

参考文献：

1 2021年WHO 肿瘤组织学分类.

2 《Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）》.

3 2020年NCCN指南.

4 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.

5 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].

6《中华结核和呼吸杂志》,2018,41(10):763-771. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.

作者介绍

周 凯

主治医师

2011年在原广州军区总医院PET/CT中心任医师；2012-2018年任西部战区总医院（原成都军区总医院）PET/CT中心医师；2018年-现在任四川省人民医院友谊医院PET/CT主治医师，同时任成都高尚医学影像诊断中心主治医师。从事影像诊断10余年，累计书写及审核诊断报告7万余例，具有丰富的临床诊断经验。

擅长：熟悉PET/CT常见疾病影像诊断，在良恶性病变鉴别，恶性肿瘤分期、复发和转移诊断、疗效评价等经验丰富。

*文章图片来源：成都高尚医学影像诊断中心公众号

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