【麻海新知】心血管药物的术前管理：围手术期评估与质量改进学会的共识声明

背景           

缺血性心脏病和卒中一直是导致全球人口死亡的两大原因，其死亡人数占2019年全球死亡人数的27%   。治疗心血管疾病 ( 如缺血性心脏病、心律失常、高血压、肺动脉高压和心力衰竭   ) 的药物无处不在。   

拟行心脏或非心脏手术的患者 ，经常服用此类药物治疗慢性合并症。然而，患者在手术日晨暂停所有抗高血压药物 ，可能导致患者在术前出现高血压，导致手术延迟或取消。相反，继续使用其中某些药物，如ACEI或ARB可能诱发患者术中低血压。因此，围手术期医师须对此类药物的术前管理提出合理建议。  

    许多学会已经发布关于心血管药物的围手术期管理建议，但通常在特定医疗条件或外科手术背景下，且往往缺乏有质量的证据来支持临床决策，甚至存在你相互矛盾的术前用药管理建议。围手术期评估和质量改进学会(SPAQI)作为跨学科学会，其使命是促进高价值、安全的围手术期管理，明确了为术前药物管理提供多学科循证共识建议的必要性。该共识旨在为围手术期医师提供术前评估过程中常见心血管药物的管理建议，并于2022年9月发表于Mayo Clinic Proceedings杂志。

    本共识声明不包括抗凝、抗血栓、抗血小板及针对血脂异常的处方药，仅将重点集中于治疗高血压、心律失常、心力衰竭和缺血性心脏病的药物上，并根据药物作用机制和分类选定21种药物。

1.肾上腺素受体阻滞剂

   α-肾上腺素能受体拮抗剂主要用于高血压的二线治疗。α-受体阻滞剂靶向作用于外周血管系统并抑制平滑肌细胞对儿茶酚胺的摄取，导致血管舒张，进而发挥降血压作用。这些药物通常与体位性低血压有关。因此，临床医师应提醒使用此药患者在术前注意控制血压水平。α-肾上腺素受体拮抗剂适用于嗜铬细胞瘤手术患者的血压控制，因此这些患者在手术当天应该继续服用该药物。

   目前，不仅没有术前继续或停用α-受体阻滞剂引发风险的研究数据，还普遍认为这些药物应在手术当天继续使用。例如，坦洛新的半衰期长，且α1-肾上腺素受体的阻滞作用不可逆。因此，据报道和临床观察表明，即使终止坦洛新治疗几年后，患者在白内障手术期间仍有可能发生术中虹膜松弛综合征，表明坦洛新对虹膜的不利影响可能是永久的。由于尚未明确在手术当天早上服用α-受体阻滞剂是否降低术中虹膜松弛综合征风险，因此不建议在手术期间使用这些药物。

   α-受体阻滞剂的共识推荐：应在手术当日晨继续使用α-受体阻滞剂。

2.ACEI和ARB      

A   CEI   可阻止血管紧张素I转化为血管紧张素II，引起外周血管阻力降低，进而导致小动脉扩张以及血压下降。血管紧张素II受体阻滞剂在血管紧张素II的1型受体亚型上阻止血管紧张素的转化，与ACEI相比具有一定的临床优势。与ACEI   相比，ARB引起缓激肽生成较少，能在很大程度上减轻咳嗽和血管性水肿方面的副作用。A CEI和ARB主要用于高血压和心力衰竭的治疗   ，预防糖尿病肾病进展及降低心血管和卒中风险。ACEI和ARB通常被联合应用，因此要仔细审查药物治疗。    

在过去20年里，围手术期是否使用ACEI和ARB存在很多争议。麻醉手术期间出现的严重低血压，通常表明患者对液体复苏及常规的血管加压素治疗(如去氧肾上腺素)反应较差。部分研究报道了相互矛盾的数据，因此也给出了不同的用药建议。然而，更多研究未能提供明确指导。2014年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)围手术期评估和管理指南建议，在手术前继续使用ACEI或ARB(IIa类推荐，B级证据)。这一建议得到了研究数据的支持，即术中与使用这些药物有关的低血压并不引起死亡率、心脏主要不良事件、卒中或肾功能衰竭的差异。然而，自2014年指南发表以来，除术中低血压外，手术当天使用ACEI或ARB已被发现与术后AKI、心脑血管重大不良事件和住院时间延长有关。    

2017年，一项后来被纳入系统评价的大型研究再次发现,术前继续使用ACEI或ARB与术中低血压的发生有关。Yoon等最近的一项回顾性研究未发现服用ARB的患者在全身麻醉诱导后低血压发生率的增加。加拿大心血管学会2017年发布的围手术期指南，强烈建议在手术前24h停用ACEI和ARB。最近，国际多学科组织—“围手术期质量倡议”为行择期手术患者的围手术期血压管理提出了共识建议。此组织建议，除非有临床禁忌证，否则ACEI和ARB应在术前停用24h，并考虑在术后48h内选择合适的时间恢复其应用。目前，一项大型多中心随机对照研究“STOP-or-NOT”试验正在进行，目标为临床用药提供更明确信息。在投票和讨论过程中，ARB和ACEI并没有产生太多的意见分歧。总之，小组支持“首先不伤害”原则，因此，大多数专家同意ACEI和ARB应在手术当日晨停用。    

在提供手术当天停用ACEI和ARB药物的建议后，接下来应解决其恢复时间和计划等方面的问题。ACC/AHA围手术期指南表明了对术后不恢复使用ACEI和ARB的担忧，参考文献表明不恢复这些药物的使用会对患者造成伤害。Mudumbai等也支持这一观点，其研究报道25%的患者在手术后14d内并没有恢复ACEI治疗。不恢复ACEI和ARB治疗与术后30d内死亡率增加相关(危险比 3.44，95%CI 3.30-3.60，P<0.001)。此外，Shiffermiller等报道，虽然术前停用ACEI患者术中低血压发生率降低，但术后发生高血压风险有所升高。     

 ACEI和ARB的共识建议：ACEI和ARB通常应在手术当天早上停用。   

 3.血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂（利钠肽）       

沙库必曲(一种脑啡肽酶抑制剂)与缬沙坦(一种ARB)联合使用是一种独特的心血管药物，称为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)。这些药物的联合应用是为阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活的副作用，同时提高潜在有益的内源性血管活性肽(特别是利钠肽)的浓度(这些活性肽由脑啡肽酶降解)。ARNI对RAAS的抑制是治疗射血分数降低(HFrEF)型心力衰竭(尤其是左心室射血分数≤40%)的患者的关键。      

ARNI的主要副作用包括低血压、高钾血症、咳嗽、头晕和肾功能衰竭。迄今为止，尚未发表关于围手术期单独使用沙库巴曲的研究数据。因此，我们对ARNI术前管理的建议主要基于治疗心力衰竭患者的ACEI和ARB的建议。2014年ACC/AHA指南认为继续使用ARB是合理的。根据对ARB建议的推断，如果在手术前停用ARNI，则应尽快在术后恢复使用。同样，2014年欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会指南建议在稳定的HFrEF患者中继续使用ARB，但并没有针对ARNI使用提出明确建议。尽管2017年加拿大心血管学会围手术期指南建议ARB应在手术当天早上停用，但该建议同样未涉及ARNI的治疗管理。对于心力衰竭患者，停用ARNI仍具有争议，最好由主治医师根据具体情况来决定。      

ARNI的共识建议：应在手术当天早上停用ARNI。   

 4. β受体阻滞剂         

β-肾上腺素受体阻滞剂是治疗心血管疾病的常用药物，可通过抑制儿茶酚胺与受体结合来发挥作用。然而，它们对β1受体(主要存在于心肌组织)和β2受体(主要分布于外周，且具有血管舒张作用及其他药理特性)的亲和力和特异性不同。所有β受体阻滞剂都有负性心脏变时和正性肌力作用，可导致需氧量减少。除心血管疾病外，美国FDA批准的其他适应证包括治疗心动过速、甲状腺功能亢进、特发性震颤、主动脉夹层、门静脉高压、青光眼和偏头痛的预防。β受体阻滞剂是围手术期研究最广泛的心血管药物之一。在过去的20年中，临床应用已从围手术期滥用β受体阻滞剂演变为精准用药。几项研究指出，围手术期突然停用β受体阻滞剂会增加死亡率及心血管事件的发生。总体而言，指南建议已服用β受体阻滞剂的患者继续使用β受体阻滞剂，并在术前个体化调控β受体阻滞剂的使用。      

β   受体阻滞剂的共识建议：应在手术当天早上继续使用   β   受体阻滞剂。   

 5.钙通道阻滞剂      

钙通道阻滞剂(CCB)与窦房结和房室(AV)结、心肌细胞和血管平滑肌上的L型钙通道结合。钙通道阻滞剂分为两大类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类。伴有快心室反应的房颤患者有时除应用β受体阻滞剂外，还需要使用非二氢吡啶类CCB治疗。这种组合会抑制心脏电生理活动，并增加单独使用β受体阻滞剂的正性肌力和负性变时作用。如果两者都在手术当天早上继续使用，应谨慎考虑。术前继续使用CCB可能是安全的，一般不会发生戒断综合征。但据报道，突然停药会导致冠状动脉血运重建患者出现严重的血管痉挛。继续使用地尔硫卓可能会使接受心脏手术的患者血流动力学趋于稳定并降低死亡率。一项meta分析发现，在接受非心脏手术的患者中，使用CCB与减少缺血性和房性心律失常有关。有学者提出CCB会增加出血风险，但这种关联不仅尚未得到证实，而且相关研究数据也相互矛盾。      

CCB 的共识建议： CCB 应在手术当天早上继续使用。   

 6. β受体阻滞剂

   中枢作用的交感神经药物通过作用于α2-肾上腺素受体来减少脑干的交感神经外流。由于这种交感神经作用，可乐定(该类药物中最著名的一种)可引起AV阻滞，特别是与其他交感神经药物(例如，右美托咪定)合用时。突然停用中枢性交感神经药物可诱发心动过速和反跳性高血压，因此不建议在围手术期停药。可乐定可继续经皮给药。然而，经皮药物的吸收在手术环境中是可变的。因此，建议对使用透皮贴剂的患者进行密切监测，并可能需要采取额外措施来控制血压。如果在围手术期将口服可乐定转为经皮给药，贴片后2至3天不能达到可乐定治疗性的血浆浓度。口服替代品需要重叠，或可能需要其他药物治疗。同样，贴片去除后血浆浓度缓慢下降(半衰期为20h)，如果出现低血压或AV阻滞，则难以逆转。

   中枢作用的交感神经药物的共识推荐：中枢作用的交感神经药物应在手术当天早上继续使用。

7.直接血管扩张剂      

直接血管扩张剂能扩张小动脉，降低外周阻力，而对静脉没有扩张作用。这会导致反射性静脉收缩，增加回心血量，具有反射性的正性肌力和变时作用。其副作用包括心动过速和体液潴留(由于血管舒张)。因此，这些药物通常与交感神经抑制剂和利尿剂联合使用。目前尚没有研究数据指导围手术期直接血管扩张剂的管理。与其他抗高血压药物类似，这些药物应在术前继续使用。此外，当心动过缓发生时，肼苯哒嗪(静脉注射)通常用于围手术期即刻血压的控制。      

直接血管扩张剂的共识建议：直接血管扩张剂应在手术当天早上继续使用。 

8. 钾通道开放剂     

钾通道开放剂是有效的血管扩张剂。目前，米诺地尔是该类中唯一获批的药物。米诺地尔可松弛大小动脉中的平滑肌细胞，降低血管阻力和血压。米诺地尔已用于治疗高血压，但通常是慢性肾病患者的三线治疗药物。    

钾通道开放剂的共识建议：钾通道开放剂应在手术当天早上继续使用。 

9.利尿剂  

   利尿剂主要通过抑制肾小管对钠离子的重吸收而起作用。不同之处在于特定的离子转运系统，以及作用于肾单位的部位。最常见的利尿剂大致分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。袢利尿剂可阻断Henle袢的钠吸收，促进钠利尿，并减少细胞外液(ECF)量。低钾血症是袢利尿剂的常见不良反应。噻嗪类利尿剂可通过促进远曲小管的钠排泄来增加排钠和利尿，但利尿效能不如袢利尿剂。在急性期，噻嗪类利尿剂会导致尿量增加，ECF和血浆量减少。然而，在4到6周内，血浆和ECF量几乎完全恢复正常，但血压仍保持较低水平。我们对这些药物的长期降压机制知之甚少，可能机制包括直接介导血管内皮或血管平滑肌的舒张。同样，噻嗪类利尿剂也可引起低钾血症。保钾利尿剂可抑制晚期远端小管和集合管中的钠吸收。钠排泄可导致血浆容量减少和血压降低。

   这类药物的术前管理目前尚未达成共识。围手术期继续使用利尿剂的生理问题包括血容量不足、电解质异常(袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的低钾血症，保钾利尿剂的高钾血症)以及术后AKI。    预先存在的低血容量可能会因麻醉引起全身血管舒张而加重低血压。人们担心术前继续使用袢利尿剂的患者可能存在容量不足以及发生低血压的风险。然而，一项对193例接受非心脏手术且长期服用呋塞米的患者进行的双盲、随机、安慰剂对照试验报告称，在手术当天早上继续使用呋塞米并未显著增加(P=0.78)术中低血压或术后心血管疾病的风险。然而，这项研究缺乏足够说服力，因这些患者接受的是择期手术，结果可能不适用于急诊和急症患者。    

还有人担心长期使用利尿剂引起的低或高钾血症可能增加围手术期心律失常的发生风险。手术当天早上服用利尿剂不会显著改变患者的慢性电解质异常。现已发现，低钾血症会增加心脏手术患者心律失常的发生率和心肺复苏的可能。在另一项观察性研究中，低钾血症或利尿剂治疗不会增加异位心律的发生率或严重程度。严重高钾血症会加重心律失常，其可能发生在服用保钾利尿剂的患者中，尤其是与其他提高血钾浓度的药物(如ACEI和ARB)合用时。对服用利尿剂(尤其是刚开始治疗时)的患者，应考虑术前进行电解质评估。    

术后AKI与术前继续使用利尿剂有关。在一项对360万例接受大手术的患者进行的大型观察性队列研究发现，长期使用ACEI或利尿剂与术后AKI风险略高相关。然而，目前尚不清楚在手术当天早上停用慢性利尿剂是否降低这一风险。一项针对心脏手术患者使用螺内酯的随机、双盲、安慰剂对照试验报告表明，螺内酯对AKI不仅没有保护作用，反而有增加风险的趋势。    

围手术期质量倡议有关于择期手术围手术期血压的共识声明指出，停用噻嗪类利尿剂或继续使用会造成患者伤害的证据有限。因此，围手术期质量倡议的结论是，无法确定在手术当天早上是否应继续或停用噻嗪类利尿剂。由于缺乏充足证据，围手术期质量倡议建议对袢利尿剂进行个体化决策，而该小组在其共识建议中并未提及到保钾利尿剂。    

本小组通过回顾文献开展了对围手术期使用利尿剂的重要讨论。通过几次视频电话会议和几轮德尔菲流程讨论，提出多种临床情况和医学合并症作为围手术期继续使用利尿剂的例子。在某些情况下，使用相同的临床情景来支持这两种观点。例如，对接受门诊手术的老年患者，停用利尿剂可能导致手术当晚出现高血压，而继续服用利尿剂可能导致患者在手术过程中产生强烈排尿冲动。小组成员确定在决策前进行术前液体状态评估的必要性，建议在对患者病史、体格检查进行全面考虑后，与当地医疗机构一起协商制定个体化方案。    

袢利尿剂的共识建议：在手术当天早上应停用袢利尿剂。    

噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂的共识建议：在手术当天早上应继续使用噻嗪类和保钾利尿剂。 

10. 肉皮素受体拮抗剂

   内皮素受体拮抗剂，主要用于治疗肺动脉高压(PAH)，此药与内皮素受体结合可阻止其活化，从而产生舒血管作用。高浓度内皮素会导致PAH患者的血管收缩，从而导致平滑肌细胞增殖及随后动脉高压。在PAH中使用内皮素受体拮抗剂与提高生存率有关。内皮素受体拮抗剂通常与磷酸二酯酶5(PDE5)抑制剂(西地那非、他达拉非)合用，因此在使用额外血管扩张剂(尤其是硝酸盐)时应谨慎。

   波生坦是细胞色素P4503A4强诱导剂，可能降低镇痛药(如羟考酮和氢可酮)的有效性以及华法林的抗凝作用。为这些药物提供围手术期管理依据的信息很少。鉴于与PAH相关的围手术期病残率和失代偿风险增加，通常建议在术前继续使用此类药物。

   内皮素受体拮抗剂的共识建议：在手术当天早上应继续使用内皮素受体拮抗剂。

11.强心苷(Na+-K+-ATPase泵抑制剂)  

   强心苷是治疗心血管疾病的最老药物之一。目前，地高辛是治疗HFrEF和伴有低血压和快速心室反应房颤的最常用药物。地高辛治疗指数窄，半衰期长，主要经肾脏排泄。地高辛的毒性反应在老年患者中更为常见，如低钾血症、低镁血症、高钙血症和缺氧，而这些患者发生心律失常的风险增加。地高辛还具有重要的药物相互作用，可增加洋地黄毒性和心脏完全传导阻滞的风险。涉及的药物包括红霉素、阿奇霉素和克拉霉素、CCB(维拉帕米、地尔硫卓和硝苯地平)、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、甲氧氯普胺和甲氧苄啶。因此，术前评估肾功能和电解质很重要。

   地高辛使用历史悠久，如果剂量得当，它是一种相对安全的药物。目前普遍认为，地高辛应在术前继续使用。此外，较早证据表明，如果术前停用地高辛，术后室上性心律失常或心力衰竭恶化的风险会有所升高。

   强心苷的共识推荐：在手术当天早上应继续使用强心苷。

12. 硝基扩张剂

   硝基扩张剂通过在组织内释放或生成一氧化氮(NO)来模拟内源性NO的作用，从而导致血管舒张。其主要作用是扩张静脉使前负荷降低，而对后负荷的影响较小。例如，短效硝酸甘油在紧急情况下用于降低血压和缓解心绞痛，而长效硝酸甘油用于高血压和心力衰竭的治疗。

   支持手术当天继续服用硝酸盐的研究有限。一项研究报告指出，继续使用硝酸盐可能有保护作用；另一项研究表明使用硝酸盐可减少局部缺血。不管是非心脏手术术前停用硝酸盐的研究，还是术前用硝基扩张剂管理的大型随机对照研究，我们无法确定其任何潜在影响。鉴于这类药物对心脏病患者有治疗作用，让没有明显低血压的患者继续使用这类药物似乎是合理的。

   对硝基扩张剂的共识建议：在手术当天早上应继续使用硝基扩张剂。

13.磷酸二酯酶5抑制剂                                                                                

磷酸二酯酶5(PDE5)抑制剂是具有正性肌力和血管扩张作用的非肾上腺素能、非胆碱能药物。其主要作用是增加内源性NO的局部利用率。这些药物用于治疗PAH(西地那非和他达拉非联合用药)、勃起功能障碍、良性前列腺增生、外周动脉疾病和雷诺现象。PDE5抑制剂与许多血管扩张药物具有协同作用，可降低血压。已报道使用它们时会出现前部缺血性视神经病变。    术前继续PAH治疗的益处超过了围手术期继续使用PDE5抑制剂引发低血压和前部缺血性视神经病变的不良风险。相比之下，为勃起功能障碍开具处方时，应谨慎停用PDE5抑制剂。而他达拉非的半衰期较长，必须在手术当天停药以降低对血压的影响。    

对 PDE5 抑制剂的共识建议：如为 PAH 患者开具处方，则应在手术当天早上继续使用 PDE5 抑制剂；治疗勃起功能障碍时，应至少在手术前 24h 停用 PDE5 抑制剂。 

14. III类抗心律失常药物(钾通道阻滞剂)

   III类抗心律失常药物结合并阻滞负责3期复极化的钾通道，导致有效不应期的动作电位持续时间增加，且可防止折返性心动过速。这些药物适用于治疗心房颤动和扑动(胺碘酮、屈奈德酮、索他洛尔、伊布利特和多非利特)或室性心动过速(索他洛尔、溴苯乙胺和胺碘酮)。伊布利特仅在治疗急性心律失常时静脉给药。III类抗心律失常药物具有抗心律失常和促心律失常的作用，因其可能增加校正的QT间期和尖端扭转型室速的风险。这种风险在长QT间期综合征患者中被放大，应避免使用其他延长QT间期的药物。胺碘酮具有IV类效应，可引起心动过缓和AV阻滞，禁用于有心脏传导阻滞或窦房结功能障碍的患者。索他洛尔与II类抗心律失常药一样具有β受体阻滞剂的作用。术前应继续使用III类抗心律失常药物，突然停用此类药物有心律失常复发的风险。术后，应尽快恢复这些药物的使用。

   III类抗心律失常药物的共识推荐：III类抗心律失常药物应在手术当天早上继续使用。

15.肾素抑制剂                                                                                 

肾素抑制剂是影响RAAS系统的4大药物之一，其他包括ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂。抗高血压作用源于其对肾素的抑制。目前唯一可用的肾素抑制剂是阿利吉仑。其单独使用时有效，但与利尿剂或ARB合用时，抗高血压作用累加。肾素抑制剂的不良反应发生率较低，包括血管性水肿和咳嗽。阿利吉仑与ACEI联用时存在高钾血症风险(尤其是在糖尿病患者中)，因此需监测电解质。在容量不足的情况下，阿利吉仑治疗可能会对肾功能产生不利影响。怀孕期间禁用阿利吉仑。目前，尚缺乏关于肾素抑制剂围手术期管理的指南。然而，如果怀疑存在容量不足或术中低血压，应慎重考虑在术后迅速恢复肾素抑制剂。    

肾素抑制剂的共识建议：应在手术当天早上停用肾素抑制剂。   

 16. I类抗心律失常药(钠通道阻滞剂)

   钠通道阻滞剂降低去极化速率和幅度，从而降低心肌中的传导速度。降低传导速度抑制了由异常传导引起的心动过速，例如折返性心律失常。Ia类抗心律失常药物(奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺)可延长QT间期，增加尖端扭转型室速风险。因此，已服用Ia类抗心律失常药物的患者，应谨慎同时使用延长QT间期的药物。与其他抗心律失常药物一样，关于围手术期管理的文献很少。这些药物往往用于预防心律失常，通常在围手术期应继续使用。

   I类抗心律失常药物的共识推荐：应在手术当天早上继续使用I类抗心律失常药物。

17.钠通道阻滞剂      

雷诺嗪被批准用于治疗慢性心绞痛，其作用机制尚不清楚，但认为是由抑制肌细胞中的钠电流，从而减少细胞内钙超载和舒张期收缩功能障碍。雷诺嗪延长QT间期，因此建议在治疗开始后几周内进行心电图检查。由于该药不影响血流动力学稳定性，且没有相关围手术期管理的数据，因此建议在术前继续使用。    

钠通道阻滞剂的共识建议：钠通道阻滞剂应在手术当天早上继续使用。 

18. 葡萄糖钠协同转运蛋白2抑制剂    

钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂被批准用于治疗患有或未患有糖尿病患者的HFrEF(1A类推荐，它们通过多种心肾保护机制来预防心力衰竭，包括增加糖尿、尿钠排泄、改善血压、增加心脏氧气输送，防止心脏重塑。糖尿病患者持续使用钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂时，不良反应有血糖正常的糖尿病酮症酸中毒，其可能与围手术期禁食、脱水、急性疾病、生酮低碳水化合物饮食或潜在的恶性肿瘤有关。尽管机制尚不完全清楚，但认为可能与胰岛素缺乏状态、肾脏对酮的重吸收增加和酮体形成有关。因此，美国FDA建议术前停用SGLT2抑制剂3至4天，SPAQI最近发布的糖尿病患者建议指南也支持这一观点。    

SGLT2 抑制剂的共识建议： SGLT2 抑制剂应在手术前提前使用。无论是否诊断为糖尿病，在手术前 3 天停用达格列净、恩格列净和卡格列净。无论是否诊断为糖尿病，在手术前 4 天停用埃格列净。 

麻海新知的点评      

该文就围手术期最常见的心血管药物的围手术期管理达成共识，综合考虑了当前常用的术前心血管药物。对于联合降压药和其他药物治疗，该共识建议遵循“首先不伤害”的原则。如果两种药物联合使用，但共识规定一种可在手术当天早上继续使用，而另一种应该停药，该指南则建议保留联合用药。与之类似，如果组合药物中有一种药物在突然停用时会出现停药风险(例如β受体阻滞剂)，则继续使用该药物可能是合理的，或至少在手术当天早上考虑开具单独服用β受体阻滞剂的处方。围手术期团队需通过适当交流沟通来了解患者术后可能的高血压风险，且需密切监测，直到恢复门诊用药方案。同样，当患者服用多种心血管药物时，必须决定停用或继续哪些药物。    在共识小组的审议过程中，提出白内障手术和膝关节镜等小手术的主题。如确定为低风险、镇静剂量低、微创，且没有生理意义上血流动力学变化的局部或小手术，为患者舒适考量，应考虑在手术当天早上继续使用所有常规心血管药物，包括ACEI和ARB、利尿剂直至手术结束。 

 编译：刘金海 校订：薄禄龙 

原始文献：

Sahai SK, Balonov K, Bentov N, et al. Preoperative Management of Cardiovascular Medications: A Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) Consensus Statement. Mayo Clin Proc. 2022;97(9):1734-1751. doi:10.1016/j.mayocp.2022.03.039

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