当麻醉医生遇到心衰标志物异常（BNP/NT-proBNP），应该知道那些原因？

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你是否在术前访视时也遇到过80多岁的患者『BNP 900+』，但整个人看起来却精神抖擞，看似与临床表象不符的BNP值提示麻醉医生应重新审视这一指标的临床意义，譬如，患者因合并其他基础疾病而导致这一指标被高估或低估的情况。

1.BNP&NT-proBNP

『BNP』和『NT-proBNP』是机体通过心脏表面受体作用的各种刺激（压力/容量负荷、缺血、神经体液因子、细胞因子等）诱导信号传递到细胞核，在细胞核中刺激BNP基因表达，提示发生心衰的一种生物标志物。

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2.BNP和NT-proBNP被高估的情况 肾功能不全    

BNP受体除在肾小管和肾小球中分布外，血清中脑啡肽酶和蛋白酶也能够将其分解，而且因其分子量相对较小（3500Da）也易被肾脏过滤，因此BNP在肾功能不全时上升幅度较小。

反之NT-proBNP代谢很大程度上依赖于肾脏的排泄，因此即使是轻度肾功能不全时（eGFR＜90ml/min），NT-proBNP水平也会急剧增加。

年龄    

年龄和许多代谢产物都有关系。BNP和NT-proBNP水平会随年龄增长而升高，其『潜在原因』包括老年人的肾功能减弱导致标志物分解代谢减少，以及左室延展性降低、舒张功能改变、心脏重量增多导致的标志物产生增加。 

房颤    

心房颤动患者血浆BNP水平会随『ANP』水平升高而升高。阵发性心房颤动时血浆BNP水平会迅速升高，即使处于窦性心律时血浆BNP水平也要高于对照组。

炎症和癌症    

IL-1β、心肌炎、心脏移植后的炎症、心衰合并肺炎等均能显著增加血浆BNP水平，而且该结果独立于血流动力学的变化。同样，癌症患者血浆BNP水平也升高，这可能反映了癌症引起的炎症反应。

甲状腺功能亢进    

『甲状腺激素』对BNP的产生有直接的刺激作用（同样独立于血流动力学变化）。有研究结果提示在没有心脏病的甲亢患者中，血浆BNP水平增加了几倍，而经过治疗后不仅甲状腺功能改善，BNP水平也得到了下降。

应用沙库巴曲/缬沙坦    

PARADIGM-HF研究表明，沙库巴曲/缬沙坦是一种同时含有『脑啡肽酶抑制剂』和『血管紧张素受体拮抗剂』，是目前治疗慢性心力衰竭的药物，可显著降低死亡率和心衰入院率。脑啡肽酶作为分解BNP的物质，被拮抗后能够减少BNP分解，使BNP水平上升。

而BNP作为具有扩血管、利尿、抑制RAAS系统和交感神经作用的物质，在临床中也会予以应用以治疗心衰，此时检测BNP水平势必会大幅升高，相比之下检测NT-proBNP更有意义。

嗜血细胞综合征    

『噬血细胞综合征（HLH）』是一种单核巨噬系统反应性增生的组织细胞疾病，主要是由于细胞毒杀伤细胞（CTL）及NK细胞功能缺陷导致抗原清除障碍，单核巨噬系统接受持续抗原刺激而过度活化增殖，产生大量炎症细胞因子而导致的一组临床综合征。

患HLH患者的IgG与proBNP分子的末端结合，形成分子量约为16000 Da的大分子——难以被BNP受体结合、不能被酶分解、同样也难以被肾脏过滤，从而升高BNP水平。但可通过检测BNP/ANP比值以验证是否发生心衰（BNP/ANP＞350诊断为HLH）。

3.BNP和NT-proBNP被低估的情况 肥胖    

已有的研究表明，伴有肥胖的心衰患者血浆BNP和NT-proBNP水平均低于非肥胖患者，并且与 BMI 呈『负相关』关系。

其原因是BNP受体在脂肪细胞中呈高表达，且与胰岛素抵抗呈负相关而呈低水平状态；NT-proBNP则是因在肥胖患者中proBNP的加工受损，而导致水平较低。

心包积液与缩窄性心包炎    

心包积液和缩窄性心包炎患者的心脏伸展幅度受外围限制，心脏扩张幅度缩小，心房心室壁得不到有效刺激，因此ANP和BNP的水平偏低。

急性肺水肿或心肌梗塞发作    

急性肺水肿发病后『1.5h内』BNP基因表达、翻译、糖基化、加工、分泌到血液这一系列环节并不迅速，NT-proBNP在急性心肌梗死发病后『3小时内』可能尚未升高。

据报道BNP在血液中的半衰期为20分钟，变化相对较快，而NT-proBNP（半衰期约120分钟）的变化显示出相当大的时间延迟。

内容分享到这，再结合开头80多岁BNP900+的患者，我明白了始作俑者可能就是患者心电图提示的房颤。

麻醉医生在术前访视时遇到与症状不符的BNP，不必过度焦灼，了解BNP和NT-proBNP可能被高估或低估的情况，会帮助我们对患者病情有更清晰的认知。

参考文献

Nishikimi, T. and Y. Nakagawa, Potential pitfalls when interpreting plasma BNP levels in heart failure practice. Journal of Cardiology, 2021. 78(4): p. 269-274.