心跳骤停后 ICU 的氧合和血压目标——向前迈出一步

心跳骤停是全世界死亡的主要原因。如果开始复苏尝试，大约三分之一的患者将在心脏活动恢复的情况下被送入重症医学科 (ICU) 接受机械通气和循环支持。在这些患者中，缺氧缺血性脑损伤是最常见的死亡原因，也会导致严重的发病率。尽管最有可能改善结果的干预措施将在心脏骤停现场实施，但在心脏骤停后的最初几小时和几天内确定治疗措施并非易事，以创造促进康复并减轻继发性脑损伤。疾病过程很复杂，但一些研究表明，在自主循环恢复后的最初 48 小时内，持续的隐匿性脑缺血是重要组成部分。这种持续的第二次打击尚不完全清楚，但可能包括脑自动调节受损、血流不足和持续的缺血性损伤。因此，动脉血压和氧含量的目标很重要，因为这两个因素都会影响脑血流量和氧气输送。由于心脏骤停后 ICU 中的大多数患者接受血管加压药和机械通气，因此可以通过调整血管加压药的剂量来改变平均动脉血压，并且可以通过改变吸入氧气的比例来调整动脉氧含量。指导这些干预措施管理的数据有限。在心脏骤停期间，建议使用 100% 氧气作为快速治疗心脏停顿引起的全身缺氧的手段。虽然缺乏关于这种干预的临床试验数据，但似乎直观的是，心脏骤停期间较高的氧气水平应该有助于自主循环的恢复，并可能减少脑损伤。然而，在心脏重新启动后，焦点可能会转移，观察和实验证据都表明，高水平的氧气会通过形成自由基来加重缺血再灌注损伤。因此，限制性氧合目标的使用是一种有吸引力的干预措施。关于血压，观察数据表明可接受的最低平均动脉血压在 60 至 70 mmHg 之间。然而，对脑自动调节的估计表明目标值更高（约 80 至 90mmHg）。初步数据表明，将平均动脉血压控制在 80 至 100mmHg 是可行的，血管加压药剂量的适度增加与脑损伤和心脏损伤生物标志物的改善有关。在新英格兰杂志发表的两篇文章介绍了复苏后救治 (BOX) 试验中的血压和氧合目标的结果。这项析因试验测试了两种干预措施：使用 77mmHg 与 63mmHg 的平均动脉血压目标以及使用动脉氧分压（PaO2) 目标为 9 至 10 kPa（68 至 75mmHg），而目标为 13 至 14 kPa（98 至 105mmHg）。该试验包括丹麦两个大型心脏骤停中心的近 800 名参与者，该试验按照最高标准进行，偏倚风险明显较低。特别值得注意的是血压目标的双盲隐藏，这是通过一种巧妙的监测装置实现的，该监测装置随机偏移以显示血压值降低 10% 或升高 10%，而治疗团队的目标是共同的 70mmHg针对所有患者。该试验的局限性包括选定的研究人群，该人群反映了大型转诊中心的总体不良结果风险低，以及乐观的假设治疗效果——相对风险降低近 30%，很少有干预措施能够满足这一要求。在较高和较低血压组以及较高和较低氧合组中观察到几乎相同的结果。主要结果事件（死亡或因严重神经功能障碍出院）的患者百分比没有差异，这得到了其他几个结果的支持，包括生存率和脑损伤的生物标志物。BOX 试验的结果保证我们不需要偏离当前的临床实践，也不会改变当前的平均动脉压大于 65mmHg 和PaO2目标为 10 至 13 kPa（75 至 98 mmHg）。然而，结果可能会降低血压和氧合作为改善心脏骤停后预后的相关干预目标的希望。相反，该试验的结果可能会提供必要的安全步骤，以指导未来的试验，旨在在被认为是共同临床基础之外更大程度地分离组。大脑自动调节受到影响时平均动脉压的建议“最佳点”——接近 90mmHg——需要在大型心脏骤停试验中进行测试。对于氧气，我们可能更接近答案，因为在 ICU 的 40,000 名参与者中测试限制性氧气治疗与自由性氧气治疗的试验正在进行中。该大型试验有大约 6000 至 7000 名心脏骤停后缺氧缺血性脑损伤患者，可能会提供定义未来临床实践的结果。

---N Engl J Med 2022; 387:1517-1518 DOI: 10.1056/NEJMe2211024

打赏