【醉翁之艺】围术期营养系列之四：老年骨科患者的综合老年病学评估及术后并发症的危险因素分析

综合老年病学评估(CGA)已被提出作为减少老年患者围术期并发症的辅助工具，但目前尚无公认的骨科CGA标准。在本研究中，一种新的CGA策略被应用于从广泛的角度评估接受骨科手术的老年患者的状况，并确定术后并发症的潜在危险因素。研究结果于2022年8月发表在《BMC geriatric》杂志上。

方法    

对2019年3月至2020年12月的老年骨科患者进行前瞻性队列研究。该研究招募了接受择期或限期骨科手术的年龄≥75岁的患者。所有患者均由多学科团队治疗。记录患者基本特征、CGA结果、术后并发症及死亡率。采用多因素logistic回归分析确定术后并发症的危险因素。  

纳入标准：1）年龄≥75岁，预计术前时间≥2天；2）计划进行择期或限期骨科手术。  

排除标准：拒绝参与的患者或因术前评估后无法在短期进行术前优化而被推荐保守治疗或微创手术的患者。所有患者术前均提供知情同意书。

结果    

表1和表2显示了参与研究的患者总体情况。本研究共纳入214例患者进行分析，平均年龄81.07±4.78岁 (75-100岁)。112例 (52.3%) 患者行脊柱融合术，54例 (25.2%)行全膝关节置换术，48例 (22.4%)行全髋关节置换术。最常见的合并症是高血压，术前出现高血压的患者占65.4%。其他常见合并症为糖尿病 (24.8%)、冠心病 (21.5%)、脑梗死 (14.3%)、心律失常 (6.3%)、肾功能不全 (3.1%)和慢性阻塞性肺疾病 (3.5%)。此外，26.6%的患者有一种合并症，23.8%有两种，21%有三种，11.7%有三种以上，16.8%没有合并症。每位患者的平均合并症为2.5种 (SD, 1.7)。

1．术后结果和并发症

1例患者术后7天死于心肌梗死，死亡率为0.5%。共有66例 (30.8%) 并发症被登记。最常见的术后并发症为低蛋白血症 (白蛋白≤30 g/L)(9.8%)，其次为伤口感染 (3.7%)、肺炎 (2.8%)、尿路感染 (2.3%)、谵妄 (1.9%)、短暂性心律失常 (1.4%)、压疮 (1.4%)、脑梗死 (1.4%)、心肌梗死 (1.4%)、肠梗阻 (0.9%)、胃肠道出血 (0.9%)、呼吸衰竭 (0.9%)、深静脉血栓形成 (0.5%)、心衰 (0.5%)、肺栓塞 (0.5%)。患者平均住院时间为13.45±7.46天。  

患者有无并发症的统计数据和临床特征的比较见表2。脊柱融合术的患者和失血量较多的患者术后并发症发生风险较高 (p≤0.002)。

2．围术期CGA结果    

所有患者均在48h内接受多学科进行的全面综合老年病学评估。约63.1%的患者术前有中度或重度疼痛，28.5%的患者术前ADL (Activities of Daily Living) / IADL (Instrumental Activities of Daily Living) 差 (严重或极严重功能障碍，严重依赖)，66.4%的患者瘦弱，14%的患者术前营养不良。大部分患者围术期血糖控制良好 (89.25%)，甲状腺功能正常 (86.92%)。101例 (47.2%) 患者的肾功能分级为3a级或更差，然而93.93%的患者的肝功能正常 (经改良Child-Pugh分级)。  

共有75例 (35.05%) 患者心脏并发症的风险高，196例 (91.59%) 患者发生血栓的风险极高，176例 (82.24%) 患者发生大出血的风险高。呼吸风险按照分级分布为0.5% (49例，22.89%)、1.8% (88例，41.12%)、4.2% (68例，31.78%)、10.1% (9例，4.21%)。另外，有42例患者卒中高危 (19.63%)，16例患者谵妄高危 (7.48%)，11例患者跌倒高危 (5.14%)，160例患者多药高危 (74.77%)。113例 (52.8%)患者出现轻度认知障碍。5例术前焦虑 (2.34%)，5例抑郁 (2.34%)。围术期ASA评分分布为：II级（42例，19.63%)、III级（156例，72.9%)、IV级（16例，7.47%)。  

采用Spearman相关分析处理不同评价项目之间的相关性。ADL和IADL差伴随瘦弱以及ASA、VAS和营养状况较差。较差的ADL也与跌倒、服用多药、心脏和呼吸并发症的高风险相关。IADL差与心脏和呼吸并发症的高风险相关。高卒中风险伴随着较高的心脏并发症、谵妄和出血的风险。较差的ASA评分与较差的ADL、IADL、虚弱和较高的谵妄风险相关。CGA结果的其他关联采用下表所示的相关矩阵表示。

3.单因素分析与并发症相关的潜在危险因素

单因素分析显示，6种因素与术后并发症显著相关。依赖性ADL、依赖性IADL、肾功能较差、营养状况较差、认知障碍、ASA评分较低的患者发生术后并发症的风险较高 (p≤0.0442)。

4.单因素显著性因素的多因素分析    

纳入8个潜在危险因素 (手术类型、出血量、ADL、IADL、营养状况、肾功能、ASA评分、认知障碍) 进行logistic回归分析。多因素分析显示脊柱融合术、失血量、ADL (严重功能障碍或更严重)、IADL (严重依赖)、肾功能 (CKD≥3a期)和营养不良 (MNA) 为术后并发症的独立危险因素。    

结论    

CGA降低了患者死亡率，增加了老年骨科患者手术的安全性。脊柱融合、失血量、ADL (严重功能障碍或更严重)、IADL (严重依赖)、肾功能 (慢性肾病≥3a期) 和营养状况 (MNA、营养不良) 是老年骨科患者术后并发症的独立危险因素。  

醉翁之艺 点评

随着人口持续老龄化，为外科服务的围术期护理的需求将显著增加。对于年长者和体弱多病患者的手术决定，不仅需要适应手术本身，还需要考虑其他因素，如共病、残疾、认知障碍和营养状况。许多研究描述了对接受手术的老年患者进行主动和协调的多学科评估。然而，这些研究采用的评价领域有限，而且很少关注选择性骨科手术，特别是脊柱外科。

在该研究中，采用了一种新的CGA术前评估方法，包括10个领域的21种特定形式。这项研究揭示了老年疾病的具体表现。该队列研究中的大多数患者都接受了选择性手术，目的是提高生活质量，这解释了日常生活中严重疼痛和依赖发生率高的原因。身体老化的一个特征是生理储备的减少或虚弱。虚弱是一种由多种生理系统衰退引起的老年综合征，以营养不良、运动不耐受和步态降低为特征，已成为健康老龄化的最大挑战之一。在这项研究中，超过66%的患者体弱多病。营养不良的患者为14%，据报道，在中国65岁以上的老年人中，约有20%患有认知障碍。在这项研究中，认知障碍的患病率高于健康老年人群，但低于接受脊柱畸形手术的老年患者。

该研究的总死亡率和并发症发生率分别为0.5%和30.8%。与其他老年骨科研究相比，该研究的患者死亡率较低。主要原因是该研究纳入的患者均为择限期手术患者，没有髋部骨折患者，髋部骨折是体弱老年人死亡和残疾的主要原因。所有患者术前均接受完整评估和优化也是降低死亡率的重要因素。

CGA术前评估的目的是确定手术预后不良风险增高的患者。年龄本身并不会增加手术风险；而与衰老相关的慢性疾病患病率的增加和器官功能的恶化可能会增加术后并发症的风险。通过CGA评估，老年患者骨科手术并发症没有明显增加，手术并发症低可以有效加速术后康复，减少住院天数，减轻家庭和社会的医疗费用负担。在该研究中，四个CGA因素 (即ADL、IADL、肾功能和营养状况) 与术后并发症风险的增加显著相关。

功能状态是预后的重要预测因子，功能状态差是术后并发症的危险因素。在本研究中，ADL (严重功能障碍或更严重) 和IADL (严重依赖) 是术后并发症的显著的独立危险因素。营养状况对接受手术的老年患者极为重要。已经有多种评分系统来评估营养状况，包括主观的全球评估、营养风险指数、微型营养评定简表和马斯特里特指数。无论选择哪种方法，营养不良都被认为与术后并发症有关，特别是严重感染。既往研究报道，肾脏疾病的严重程度与较高的术后并发症发生率相关，特别是需要血液透析的终末期肾脏疾病患者。使用一个全国性的大型数据库来比较全髋关节置换术后肾移植和透析糖尿病患者的结果，发现肾透析与30天内术后并发症的风险增加相关。在这项研究中，CKD≥3a期患者的肾功能与术后并发症的风险增加独立相关。

该研究也存在一些局限性。第一，患者数量相对较少，这可能造成统计偏差。第二，由于在临床实践中缺乏时间进行CGA，因此排除了急诊手术。然而，几乎所有的脊柱手术和全膝关节置换术都是选择性手术。第三，由于患者数量较少，我们无法建立具体的术后并发症与术前CGA结果之间的联系。第四，术后康复训练是CGA的重要组成部分，术后康复训练由我们CGA团队的脊柱外科医生指导。与物理治疗师相比，脊柱外科医生缺乏更专业的术后康复指导和治疗知识。

编译：徐丽      

校正：葛圣金      

原始文献：       Kong C, Zhang Y, Wang C, Wang P, Li X, Wang W, Wang Y, Shen J, Ren X, Wang T, Zhao G, Lu S. Comprehensive geriatric assessment for older orthopedic patients and analysis of risk factors for postoperative complications. BMC Geriatr. 2022; 22 (1): 644. doi: 10.1186/s12877-022-03328-5.                         

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