上腔静脉属支穿刺置管常见并发症及处理方法

上腔静脉属支穿刺包括颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、贵要静脉穿刺、头静脉穿刺、肱静脉穿刺等。个人经验：超声实时引导可完成上述操作，极个别病例导丝始终不能抵达上腔静脉或右心房时，须放射介入更换偏转导丝操作。

上腔静脉属支穿刺置管常见并发症及处理方法：

1，穿刺失败。

原因：血容量不足血管充盈不佳、穿刺方法不当、探头加压不当、病人躁动、没有超声实时引导等。

并发症表现：多次穿刺，引导针回抽无血液。

2，安全导丝皮下或血管外打折，导管送不进，导丝拔不出。

原因：皮肤开口太小；同时没有实时超声引导和监测，暴力筋膜扩张或暴力推进导管导致。

并发症表现：患者疼痛明显，偶可见皮下条索状包块、导管推进困难、回抽无血液。

处理方法：超声观察导丝走行，确认打折时，确认导丝位置及血管损伤情况。导管和导丝一并拔出或依次拔除导管和导丝，重穿。适当扩大皮肤切口，再次超声实时监测筋膜扩张，再超声实时监测顺导丝送入导管。暴力操作过后打折的导丝存在成角变形，可能会阻碍再次筋膜扩张和导管送入，一般导丝矫形或者更换导丝。

3，动脉损伤或医源性假性动脉瘤。

原因：没有实时超声引导和监测，直接穿破了临近的动脉。

并发症表现：穿刺套管针的血流速度呈喷射状、穿刺部位迅速出现搏动性包块、患者胀痛明显

处理方法：超声引导压迫止血；超声引导凝血酶注射；必要时介入或外科修补。

4，导管位于动脉内。

一般见于贵要静脉、肱静脉、锁骨下静脉置管，导管置入锁骨下动脉及其端肱动脉；极低概率出现在颈总动脉。

原因：没有实时超声引导和监测，动静脉临近穿刺直接进入了动脉；操作者经验不足。

并发症表现：输液困难，但注射器回抽及推注顺畅。

处理方法：超声确认位于动脉内即拔管。超声引导压迫止血，必要时介入或外科修补。

5，导管尖端在上腔静脉的其他属支，而不在上腔静脉或右心房内。

原因：没有实时超声引导和监测，导丝进入了非目标腔道，导管随导丝抵达导丝引导腔隙。

并发症表现：回抽不畅、血透患者流量不足、药物灌注时局部疼痛。

处理方法：安全导丝放置完成后一定要确认导丝尖端的位置。超声确认对侧锁骨下静脉及颈内静脉内无导丝；穿刺静脉的远心段内无导丝；穿刺侧的锁骨下静脉内无导丝；才能保证导丝进入上腔静脉或右心房。极个别病例导丝始终不能抵达上腔静脉或右心房时，须放射介入更换偏转导丝操作。

这是一张左侧颈内静脉穿刺肾透析长期置管过程中，导管回抽不畅，查找原因时，我科医生经验不足当时不能确定导管位置，转放射介入时留下的珍贵影像图片。导管尖端位于对侧颈内静脉内。

所有并发症的共同原因：没有实时超声引导和监测！

导管的位置超声确定要点：

导丝拔出后超声确认导管的行程及位置很难。当怀疑导管位置不正确时，应随导管再次置入导丝后，再超声确认导丝及导管位置。导管随导丝推进到预定深度，拔出导丝前一定要确认导丝尖端的位置。

实践出真知！

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