硬脊膜刺破硬膜外阻滞技术对比标准硬膜外阻滞用于肥胖产妇分娩镇痛的质量:一项双盲随机对照研究

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01 研究背景

临床无痛分娩的麻醉常采用椎管内麻醉，硬膜外阻滞由于其镇痛效果良好且不良事件发生率低已成为分娩镇痛常用的标准技术。但过度肥胖的产妇在实施硬膜外阻滞的时候，由于其体表解剖标志定位困难、脂肪组织较多，从而造成穿刺针在突破黄韧带时的落空感不明确，往往导致置管失败或无法确定硬膜外穿刺是否成功。

硬脊膜刺破硬膜外阻滞技术（Dural Puncture Epidural，DPE）是腰硬联合麻醉的一种改良的操作方法，在穿刺过程中，当硬膜外穿刺针突破黄韧带进入硬膜外腔后，使用腰麻针刺破硬脊膜，观察有脑脊液回流但不注入药物，间接确认硬膜外穿刺针的位置后，再硬膜外置管注入麻醉药物。

硬脊膜刺破硬膜外阻滞方法相较于传统标准硬膜外阻滞方法的优势在于：

①能更好地明确硬膜外针的位置；

②认为麻醉药物本就可以从硬膜外腔通过完整的硬脊膜渗透到蛛网膜下腔，而硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了该过程，缩短了镇痛药物的起效时间、优化镇痛效果。

理论上在体型肥胖的产妇中使用硬脊膜刺破硬膜外阻滞技术更有优势。但硬脊膜刺破硬膜外阻滞方法相较于传统标准硬膜外穿刺阻滞方法应用于肥胖产妇是否可以提高椎管阻滞成功率、改善分娩镇痛效果，现有的研究结果没有明确证据支持。因此该研究预计通过双盲随机对照试验比较在肥胖产妇中硬脊膜刺破硬膜外阻滞技术和传统硬膜外阻滞技术的镇痛质量，假设前者优于后者。

02   研究方法

03 统计分析

04 研究结果

结论：该研究没有发现硬脊膜刺破硬膜外与标准硬膜外这两种技术用于肥胖产妇分娩镇痛在分娩镇痛质量或不良反应发生率方面存在显著差异，这些阴性发现不支持在肥胖产妇中常规使用硬脊膜刺破硬膜外技术进行分娩镇痛。

05 思考讨论  

近年来，硬脊膜刺破硬膜外分娩镇痛技术逐步应用于临床，部分研究结果显示，该技术可改善镇痛效果且不会增加不良反应发生率。由于研究数量及样本量较少，且有阴性结果的报道，故尚存在争议。最近的两篇系统综述也提示没有明确的证据表明硬脊膜刺破硬膜外技术相关的临床益处。

该研究的优势在于首次将硬膜外刺破硬膜外技术应用于肥胖产妇，采用随机双盲试验尽可能的减少了混杂因素的影响，并采用综合性主要结局，增加了对临床差异的检测能力。尽管主要结局为阴性，但95%CI的范围很宽，可能包含潜在的临床相关差异。

1. 腰麻针粗细或者说硬脊膜穿刺孔的大小对结局的影响？

有研究显示：与标准硬膜外技术相比，使用27号腰麻针采用硬脊膜刺破硬膜外技术并没有显著改变导管操作或更换、骶部阻滞无效、不对称阻滞或硬膜外加药需求的发生率。

但另有研究显示：与标准硬膜外技术相比，使用27号腰麻针采用硬脊膜刺破硬膜外技术在最初10min内疼痛评分更低，镇痛起效时间更快。另有研究示使用26号腰麻针也可使镇痛起效时间加快。Cappiello等人和Chau等人均使用25号腰麻针，发现与标准硬膜外技术相比，硬脊膜刺破硬膜外技术的骶部阻滞无效和不对称阻滞的发生率更低，但镇痛起效时间无显著差异。而该研究同样采用25号腰麻针，研究的阴性结果不太可能用脊膜穿刺孔大小的区别来解释。

2.药物总量或浓度对结局的影响？

Layera等人认为稀释的硬膜外溶液和较小的药物总量产生的扩散梯度可能不足以驱动药物通过脊膜或脊膜穿刺孔扩散。

Thomas等人研究结果显示：当使用0.11%布比卡因时，与标准硬膜外技术相比，硬脊膜刺破硬膜外技术不能改善镇痛质量，或不能减少导管操作或更换的发生。该研究的阴性结果可能与硬膜外药物总量相关。

3.不同药物对结局的影响？

与布比卡因或罗哌卡因等容易扩散穿过完整脊膜的药物相比，硬脊膜刺破技术对利多卡因或吗啡等不容易扩散穿过完整硬脊膜的药物在增加药物通过脊膜的速率方面有更大的影响，这可能也是使用罗哌卡因的硬脊膜刺破硬膜外技术在镇痛效果方面没有表现显著优势的原因。

4.硬膜外持续输注或者间断推注对结局的影响？

有研究比较硬脊膜刺破硬膜外持续输注技术、硬脊膜刺破硬膜外间歇推注技术和标准硬膜外持续输注技术，其研究结果表明：硬脊膜刺破硬膜外间歇推注技术在更好的镇痛质量和药物节省方面优于另外两种技术。

间歇推注技术使用较高的推注压力，可能会增加硬膜外药物的鞘内扩散。另一种可能性是，由间歇推注技术增加的硬膜外药物鞘内扩散而产生的增强的镇痛效果可能掩盖由硬脊膜刺破技术增加的硬膜外药物鞘内扩散而产生的增强的镇痛效果。

思考

1.硬脊膜穿破导致全脊麻是硬膜外阻滞的并发症，刺破硬脊膜的针最粗可以允许多大的直径？

2.国内无痛分娩专家共识认为在病人需求时就可以进行无痛分娩，本研究为什么纳入标准是宫颈开放2~7cm？

3.本例使用硬膜外间歇推注是否不妥？

4.该研究NRS≤1时即停止收集，并进行生存分析，考虑到宫缩痛的阵发性，可能导致疼痛反复，是否合理？

5.本研究样本量计算时，试验组参考数据是腰硬联合的相关研究，是否会因此导致样本量不足而影响结局？

6.本文针对肥胖产妇，DPE的一大优势是辅助硬膜外置管，而本研究主要结局却显示两组的导管调整和更换例数均很少，是否因此影响了结局？

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