昏迷查因诊断困难重重？5大要点理清思路！

昏迷指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，为临床常见急危重症，对其早期准确的诊断是抢救成功的关键。本文主要介绍昏迷的概念及其诊断思路。

昏迷和意识障碍的概念 

意识障碍 是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，分为意识水平障碍和意识内容障碍。 意识水平障碍为意识清晰程度下降，觉醒或警醒异常；意识内容障碍为高级神经活动 （理解力、定向力、注意力、思维情感等） 。昏迷和意识障碍并不完全相同，两者同是中枢神经系统受损的表现。 昏迷 指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动 （意识、感觉和运动） 处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。

按照意识不同可将意识障碍分为两类 [1] 

1、觉醒障碍 （即意识水平障碍） ：按程度不同可分为嗜睡、昏睡和昏迷三种状态，昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。（1）嗜睡 是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或做出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。（2）昏睡 是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的的意识障碍状态，患者不能自动醒转，仅对强烈或重复刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。（3）昏迷 是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。     a.浅昏迷 表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。b.中昏迷 较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。   C.深昏迷最 重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。近来一些学者将脑死亡 （brain death） 纳入昏迷的范畴，称为过度昏迷，是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，脑循环终止，神经系统不能维持机体环境的稳定。   

  2、意识内容障碍：意识内容障碍包括意识模糊、谵妄状态和持续植物状态。 （1）意识模糊 主要表现为严重的思维混乱，可伴有定向障碍、幻觉、妄想、焦虑等。（2）谵妄状态 又称急性精神错乱状态，表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱。 （3）持续性植物状态 为一种严重的意识障碍，知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对外界刺激毫无反应，肢体也无自主活动。  

昏迷的病因 （1）颅内疾病：

（2）颅外疾病（全身性疾病）：

昏迷的伴随症状 （1）体温： 高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷，亦可出现于严重感染者。（2）脉搏：脉搏显著减慢或消失 提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。（3）呼吸： 明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。 （4）血压： 严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。（5）皮肤： 面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。  （6）剧烈头痛、呕吐： 蛛网膜下腔出血。 （7）惊厥、大汗： 低血糖、甲亢危象。 （8）过度换气： 脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰竭、脓毒血症、代谢紊乱、精神性疾病等。  

昏迷分级量表 表1 格拉斯哥评分（GCS）昏迷分级量表[2]

GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。 临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型，GCS＜4分表示预后不良。 GCS量表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。

小结 

昏迷是神经内科常见的表现，作为临床医生应早期识别并作出判断，并采取有效的治疗措施，从而拯救患者生命。

  参考文献： [1]Karpenko A,Keegan J.Diagnosis of Coma[J].Emerg Med Clin North Am,2021,39(1):155-172. [2]慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识(2018年版)[J].中华神经外科杂志,2019(05):433-437.