谢克亮教授：重症院感防控和呼吸机消毒

重症院感防控和呼吸机消毒

天津医科大学总医院

谢克亮教授

一. 重症院感的防控

医院感染防控是重症科永恒的话题！什么是医院感染？根据卫生部《医院感染诊断标准(试行)》文件，医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

医院感染关系到病人、病人家属、医护人员的健康，其危害包括住院天数延长、医疗费用增加、感染加重死亡、医疗救治失败、多重耐药菌株的出现等。

（一）ICU患者的易感性

ICU患者由于病情危重，免疫功能下降、侵入性诊疗技术的应用、长期大量应用抗生素、饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养等原因，容易获得医院感染。感染源包括内源性（微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括外来定植菌）和外源性（病原微生物来自病人体外）两大方面。外源性感染又包括已感染的病人及带菌者以及环境储源，如ICU环境或液体等成为某些病原微生物存活并繁殖的场所。传播途径包括血液、体液传播、空气传播、接触传播等。

（二）医院感染危险因素及控制措施

1.危险因素

• 环境因素；

• 诊疗护理器具引起的传播；

• 医务人员的诊疗活动（手卫生、清洁操作、无菌操作）；

• 抗生素和免疫抑制类药物的应用等。

2.根据感染危险因素，院感控制的措施包括

• 控制感染源、保护易感人群（隔离）；

• 切断传播途径：消毒灭菌、手卫生、正确处置医疗废物；

• 正确使用抗菌药物。

（三）ICU科室配置

1、ICU应设在相对独立的区域；

2、ICU的床位设置，有隔离病房；

3、室内有良好的通风设备，有条件安装层流空气净化装置；

4、配置静脉高营养配制室、消毒室。

（四）《医院感染管理规定》ICU的医院感染管理：

1. 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入；

2. 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套；

3. 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测；

4. 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测；

5. 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

（五）具体院感防控措施：

1. 定期进行空气消毒，科室定期进行空气消毒和监测；

2. 医务人员手卫生：手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

• 洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；

• 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；

• 外科手消毒。

医务人员手卫生标准：

• 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10 cfu/cm²。

• 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5 cfu/cm²。

手卫生时间是关键，最重要的是保证搓手时间每步不少于15秒。当遇到下列情况，必须遵守标准防护措施：接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜或伤口必须戴上手套；若有可能接触溅出血液或体液必须戴上口罩、眼罩及穿上保护衣；切勿套回已使用的针头；小心处理针头及利器；接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、伤口，或除下手套后，应立即洗手。

3. 防护用品应符合国相关标准在有效期内使用

4. “三管感染预防”

• 呼吸机相关肺炎；

• 中心静脉导管相关血流感染；

• 导尿管相关尿路感染。

二. 呼吸机相关肺炎（VAP）

（一）呼吸机相关肺炎发生机制

1. 呼吸道防御机制受损：气管插管或切开

• 破坏生理防御功能；

• 削弱清除细菌能力；

• 抑制咳嗽反射；

• 黏液湖。

2. 胃内容物反流和误吸

• 机械通气患者9%-70%发生误吸性肺炎；

• 留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭；

• 食管扩约肌持久松弛，胃内细菌延管壁上移至咽，再进入下呼吸道。

3. 呼吸机管道的污染

• 呼吸机管道密闭而潮湿；

• 细菌移行定植重要部位；

• 随气流进入气道引起VAP重要因素。

4. 抗生素不合理应用

• 菌群失调；

• 口咽部细菌大量下移；

• 肺部感染。

（二）呼吸机相关肺炎发生高危因素

1.自身原因

• 患者病情危重；

• 口咽部定植菌影响；

• 误吸。

2.机械通气原因

• 人工气道建立破坏呼吸道的生理和防御功能；

•  湿化器的影响：污染的冷凝水流入下呼吸道而引发VAP；

• 呼吸机管路污染：管路中定植的细菌直接进入下呼吸道，导致VAP的发生；

• 机械通气天数：每增加一天其发生VAP的机率增加4.3±2.3%。

3.其他原因

• 血行感染：可以引起菌血症和败血症，细菌可以通过血行传播而引起VAP；

• ICU环境：ICU人员多，病人排泄物带有大量的细菌，易造成空气污染，增加肺部感染发生的机率；

• 医务人员的手：医疗护理方案的实施均通过医务人员的手来完成，若手卫生执行不合格，则致病菌可通过医务人员的手进行传播，造成交叉感染；

• 高血糖：血糖高于正常者，其下呼吸道黏膜分泌物有利于细菌的繁殖。

（三）呼吸机相关肺炎预防措施

1. 人工气道管理

• 加强湿化，调节水温（37℃），无菌注射用水每天更换；

• 有效吸痰；

• 做好气囊管理，气囊压25-30cm H₂O； 

• 呼吸机管道的管理；

• 加强口腔护理。

2. 防止胃肺逆行感染：胃内容物的反流和误吸是预防VAP的重要控制环节

• 病情允许情况下病人床头抬高30-45度，以减少胃内容物反流。

• 确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物>150ml时，应停止或推迟鼻饲，防止反流。

• 注意有无腹胀，切断胃-口咽-下呼吸道感染途径。

3. 防止交叉感染

• 吸痰前六部洗手法严格洗手，无菌操作规范吸痰，吸痰毕脱手套后及时洗手，切断交叉感染传播途径；

• 严格控制探视时间及人员，探视人员穿一次性隔离衣、戴一次性帽子、口罩、鞋套、洗手；

• 每月进行空气和物表细菌培养一次，空气细菌控制在<200cfu/m³，物表细菌控制在<5cfu/cm²。

4. 加强对高危人群的支持保护性护理

• 对年龄大、体质差、特别是基础病严重并伴有合并症的患者做好保护性隔离，预防交叉感染；

• 机械通气会加重基础疾病严重患者的营养不良状况。结合病情，加强肠内肠外营养；

• 从而改善全身状况，增加抵抗力，减少感染机会。

（四）呼吸机管路管理

1. 呼吸机管道、湿化器每周更换一次，湿化用灭菌注射用水每24h更换，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，集水瓶在管路的最低位，防止倒流。

2. 使用一次性呼吸机管路。

3. 每天评估是否撤机，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。

4. 关注气管内套囊压力等因素。

三. 院感呼吸机消毒

（一）呼吸机管路污染

一项呼吸机管路内细菌污染与呼吸机相关性肺炎的相关性研究，共纳入122例呼吸衰竭患者的1898例标本，通过上机后在不同时间段采集下呼吸道分泌物、呼吸机湿化罐、送气及出气回路冷凝水集水杯、螺纹管呼气接口内壁标本进行细菌培养，观察不同部位细菌生长情况及VAP发生率。结果显示在呼吸机管路各个部位中，出气口冷凝水杯细菌出现最早（1.95±0.7天），其次是螺纹管呼气接口内壁（2.21±0.92天）、进气口冷凝水集水杯（4±1.15天）、呼吸机湿化罐出现最晚（4.11±1.24天）。

在19例VAP患者中，出气口冷凝水集水杯、螺纹管呼气端接口端内壁、送气管道冷凝水集水杯及呼吸机湿化罐与下呼吸道分泌物细菌培养一致性分别为66.48%、63.45%、40.26%及54.32%，送气管道冷凝水集水杯及呼吸机湿化罐的细菌出现时间与下呼吸道病原菌的出现时间基本一致。

（二）为什么呼吸机管路会被污染？

由于机械通气患者与麻醉机、呼吸机管路相连形成闭式循环，下呼吸道的细菌易随着呛咳或呼吸气流逆行而定植于管路内。研究表明机械通气数小时致病菌可污染整个管路系统。既往研究发现，下呼吸道与呼吸机管路菌株73.3%相一致。

病原体可在管路中长期存活，在呼吸机管路中金黄色葡萄球菌最长能够生存7个月；肺炎克雷伯菌最多可存活30个月；铜绿假单胞杆菌可存活16个月；鲍曼不动杆菌可存活5个月；不同患者在重复使用同一台呼吸机时容易发生交叉感染，与VAP之间形成因果关系。

（三）呼吸机回路消毒

有研究显示，在呼吸机的进出气口处安装有效的过滤器滤过呼出气体中99%的颗粒物，但对于发生严重污染或患有特殊病种的患者，如乙型肝炎、人类免疫缺陷病毒(HIV)患者等，内部管路也需要进行有效的消毒后方能继续使用。美国的一项研究，实施严格呼吸机护理政策，包括常规更换呼吸回路和外部细菌过滤器，以及更换内部细菌过滤器（每4-8周）等。

1.清洗、消毒原则

按照部件性质呼吸机可分为塑料、橡胶及金属构件等，包括机身外表面、支撑系统、其他特殊部件如主机或空气压缩机的空气过滤网、内置回路、内部可拆卸呼气管路、可拆卸的流量传感器细菌过滤器、防尘网等。 消毒的方法包括物理法、化学法、生物法，很多部件可用物理法消毒；用化学法消毒时，消毒后的仪器或部件需定期检测，并用灭菌注射用水冲洗干净。

2.具体消毒措施

（1）外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线等）：

• 用清水湿润的纱布擦拭，每天一次，切勿液体时进入内部；

• 出现下列情况用75%的酒精擦拭：外表面有明显污物时，及时擦拭；病房内有耐药菌暴发流行时，每天擦拭；每位病人使用结束后，及时擦拭；

• 触摸屏式操作界面用清水湿润的纱布擦拭。

（2）外部气路

• 吸气/呼出端过滤器（可重复使用）：每一病人使用后必须消毒，建议采用高温高压（121℃ 10min，最高温度不超过135℃）消毒，禁止浸泡。如同一病人长时间使用，建议每周更换消毒。值得注意的是，吸气/呼气端过滤器能够有效过滤0.3um以上病毒或细菌，有效期为消毒一百次或使用一年，须更换。

• 呼吸硅胶管路（可重复使用）：每一病人使用后必须拆卸清洗消毒，可使用高温高压法（120℃，20min )、熏蒸或浸泡法消毒等。注意：PB呼吸机使用的硅胶管路禁止使用含有甲醛及苯的消毒剂消毒，否则会缩短管路的使用寿命。

• 其他转接头：如Y型头、直角接头、温度计接头等，每一病人使用后必须消毒，建议采用高温高压（120℃，20min，最高温度不超过135℃）或浸泡消毒。

（3）内部气路

内部气路不可拆分，可根据需求由设备科专业技术人员进行定期的保养及维护，非专业人员或无资质人员不能进行，以防损坏。送气口及排气口均安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规每次清洗消毒，应由工程师定期保养维修。呼吸机每工作1000小时应进行全面检修及消耗品的更换。

不可拆卸的内部气路一般清洗消毒方案：

• 化学消毒液：耗时长，需拆卸，影响气密性；

• 高温熏蒸：耗时长，需拆卸，影响气密性；

• 环氧乙烷：耗时长，需拆卸，易残留，影响气密性。

美国CDC不建议对呼吸机内部机械结构进行常规拆卸消毒。不可拆卸的内部气路一般清洗消毒方案是专业消毒机，因呼吸机种类多，很多机器不能够满足能够拆卸的要求，例如转运呼吸机、急救呼吸机、高频呼吸机、高流量呼吸机、无创呼吸机、部分有创呼吸机等，所有需要专业消毒机急性消毒。

医院呼吸机/麻醉机一般采用的消毒方案

方案一：化学消毒液浸泡（缺点：需专业人员拆卸、有残留、耗时长）；

方案二：环氧乙烷消毒法（缺点：需专业人员拆卸、成本高、耗时长、易残留）。内部回路多次拆卸消毒会影响麻醉机的气密性、精确性、甚至会对设备造成不同程度的损坏，增加设备维护开支，难以随时消毒，且很难在时间上满足特殊病例一例一消毒的要求。

方案三：麻醉机回路消毒机（不用拆卸），根据消毒剂有效成分不同分为臭氧消毒机和复合醇消毒机：

• 臭氧消毒机（过氧化氢和臭氧导入麻醉机内部管路，使其与管路中的致病菌群接触）；

• 复合醇消毒机（采用乙醇氯己定复合消毒液，等离子雾化作用于麻醉机的内部回路。使用时将麻醉机内呼吸回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接，无需拆卸麻醉机，雾化消毒10min，解析干燥20min，即可完成消毒）。

2019年《中华危重症急救医学》杂志有研究发现，呼吸机内部回路污染严重，以革兰阴性菌为主，并与患者痰培养病菌有较高的一致性，使用呼吸机内部回路消毒机对呼吸机内部回路进行消毒疗效确切，可显著降低微生物菌落数并提高管路合格率，患者VAP发生率有所下降。

（4）其他特殊部件

• 压缩机过滤网：每三个月用清水冲洗晾干或根据科室使用环境进行清洗；

• 气道温度计：每一病人使用后必须用酒精擦拭清洗消毒，禁止高温高压；

• 湿化器加热丝、温度探头：每一病人使用后，必须清洗消毒，可采用戊二醛浸泡消毒或EO气体灭菌。

• 流量传感器：使用完毕进行消毒，75%酒精中浸泡15min后取出晾干，切不可用水冲洗；

• 呼气阀：使用完毕进行消毒，打开呼气阀用水彻底清洗，75%酒精中浸泡12h，晾干后使用，尤其进行雾化吸入操作后；

• 测压管：使用完毕进行消毒；戊二醛浸泡15min消毒，只可浸泡前段30cm，浸泡后置于清水中荡掉残余戊二醛，晾干后使用。

一项呼吸机内部回路消毒预防呼吸机相关肺炎的效果观察研究发现：使用呼吸机内部回路消毒的呼吸机，与使用未进行呼吸机内部回路消毒的呼吸机患者相比，VAP发生率显著下降。

（四）疫情常态化还应关注空气和环境物表的消毒

空间消毒机、运用粒子悬浮干雾消毒原理，将低浓度过氧化氢通过超静音加压方式经特殊喷嘴雾化，产生微米级干雾状的消毒因子，运用布朗运动自由弥散到空间中。干雾状态的过氧化氢快速作用于环境中的细菌等病原微生物，能够同时对空间内的空气和物体表面达到良好的消毒效果。智能消毒机器人集成多种消毒杀菌方式，以移动智能消毒机器人形式，搭载紫外线灯、超干雾发生器两大消毒模块，可充分应对院内不同区域复杂的环境条件以及消毒需求。

专业的麻醉机/呼吸机消毒机有如下特点：

• 消毒效果：杀灭芽孢，符合卫生部对消毒设备高水平消毒要求，枯草杆菌黑色变种芽孢灭菌对数值：＞3.0；

• 无腐蚀性：有效避免麻醉机呼吸机内部器件由腐蚀造成的漏气、检测不准确和损坏；

• 无刺激性、无毒性：避免消毒过后，对病患造成呼吸道损害；

• 无粘性：避免阀体、瓣膜、硅胶类等相互粘连造成通气不畅，增加风险。

• 消毒级别：符合《消毒技术规范》要求。枯草杆菌黑色变种芽孢对数值>3.0；龟分枝杆菌脓肿亚种的杀灭对数值>4.0；脊髓灰质炎病毒>4.0；人类冠状病毒灭杀对数值>4.0。

• 消毒残留：消毒完成后回路内无残留，无腐蚀性。

• 消毒时间：一个消毒程序30分钟(非手动调节),节省使用时间。

专 家 简 介  

谢克亮教授

医学博士，主任医师，教授

麻醉学和重症医学博士生导师、博士后导师

天津医科大学总医院重症医学科主任

天津医科大学总医院麻醉科副主任

天津市麻醉学研究所副所长

比利时布鲁塞尔自由大学（ULB）博士后

天津市特聘教授青年学者

泰山学者青年专家

天津市高校中青年骨干创新人才

天津市“131”创新型人才

天津市卫生计生行业高层次人才“青年医学新锐”

天津医科大学卓越教师

社会兼职：

中华医学会麻醉学分会    青年委员

中国医师学会麻醉医师分会    青年委员

中华医学会疼痛学分会   青年委员

中国老年保健医学研究会氢分子生物医学分会 副主任委员

中国老年医学学会麻醉学分会  常务委员兼总干事

中国研究型医院学会麻醉学专业委员会  常务委员

研究方向：脓毒症与多器官损伤的发病机制与治疗，聚焦分子氢对脓毒症与多器官损伤的保护作用及机制，并进行临床转化研究和产品研发，主持国家自然科学基金4项，国家教育部留学回国基金和天津市重大研发项目等5项，共SCI论文110余篇，近5年第一/通讯作者发表SCI论文20余篇，获天津市科技进步二等奖和三等奖各1项。