1例新生儿G-6-PD缺乏症诊疗经验分享

一 病情回顾：

患儿，男，汉族，系3胎第2产，胎龄39周，剖宫产，出生体重2830g，Apgar一评10分，母乳喂养，生后3天发现皮肤黄染，自诉经皮微胆13.4～14mg/dL，口服茵栀黄治疗，呈逐渐加重状态，生后7天门诊化验：经皮微胆24mg/dL，Hb 128g/L，总胆红素382μmol/L，间接胆红素332.3μmol/L，诊断为新生儿高胆红素血症，收入我院新生儿科，予蓝光光疗，监测胆红素变化，并予白蛋白治疗。

二 分析原因：

1.新生儿溶血病：该儿血型为O型RhD阳性，父母血型均为O型RhD阳性，初步排除ABO及RhD新生儿溶血病，但不排除其他稀有血型抗体所致同种免疫性溶血，必要时可做相关检查。

2.其他原因导致的溶血病：当有血红蛋白酶异常、蛋白异常、红细胞膜异常时也可发生溶血，但较少见，注意观察临床情况，必要时行相关筛查。

3.红细胞增多症：该儿无多血貌、呼吸暂停、低血糖等表现，可除外此症。

4.生理性黄疸加重：该儿无脱水、缺氧、酸中毒、胎粪排出延迟、饥饿等问题，可排除此症。

5.感染：该儿无发热、精神萎靡、反应差、拒乳表现，且CRP: 0.73mg/L，暂不考虑此症。

6.颅内出血：该儿无相关高危因素，暂不考虑此症。

7.梗阻性黄疸：多以直接胆红素升高为主，且伴大便异常，与患儿症状不符，暂不考虑此症。

三 诊疗经过：

入院后1天实验室检查：Hb 104g/L，血糖5.8mmol/L，总胆红素368.6μmol/L，间接胆红素307.2μmol/L，网织红细胞百分比2.34%，CRP 0.73mg/L，静脉血气 PH 7.434，致畸四毒阴性，排酱油色尿，尿胆红素2+。

入院后2天经蓝光光疗退黄治疗不理想，血红蛋白持续下降，血涂片回报：红细胞大小不等，中心淡染区扩大，棘形红细胞约8%，靶型红细胞约17%，可见泪滴形红细胞、口型红细胞、盔形红细胞、红细胞碎片等，符合溶血性贫血诊断。

予三面光疗降黄治疗，应用白蛋白结合游离胆红素，预防胆红素脑病，警惕核黄疸。抽血样外送进行新生儿溶血三项检测及G-6-PD酶活性检测，同步申请2U O型RhD阳性洗涤红细胞及200ml AB型新鲜冰冻血浆进行换血治疗。

外送血液中心新生儿溶血检查结果：不规则抗体筛查试验：阴性；直接抗人球蛋白试验：阴性；游离试验：阴性；释放试验：阴性。基本排除同种免疫性新生儿溶血病可能。

再次追问病史：其外祖母为南方人，曾有不明原因换血治疗史；其母产前近一周有进食蚕豆史，高度可疑G-6-PD缺乏症。

调整诊疗方案为：继续蓝光光疗降黄，保暖、监测血糖及生命体征，加强喂养，应用磷酸肌酸钠营养心肌，预防感染，定期监测肝肾功能、电解质、血细胞分析及血涂片，对症支持治疗。

换血后Hb升高，TSB下降，病情平稳，7日后顺利出院。结合G-6-PD定量及基因检测结果，该患儿明确诊断为G-6-PD缺乏症。

四 知识链接：

1新生儿黄疸

新生儿黄疸或新生儿高胆红素血症由血清总胆红素 （TSB） 升高引起，临床表现为皮肤、巩膜和粘膜变黄。该患儿生后3天发现皮肤黄染，经皮微胆13.4～14mg/dL，提示存在新生儿黄疸，可能是由于胆红素生成过多、血浆白蛋白联结胆红素或肝细胞处理胆红素能力差、肝肠循环增加等因素导致的胆红素在体内过度积聚。高浓度胆红素可通过血脑屏障，聚集在早产儿或足月儿的基底节和小脑，并对中枢神经系统造成不可逆的损害，出现胆红素脑病（又称：核黄疸）。足月儿胆红素超过306μmol/L（18mg/dl），早产儿胆红素超过204～255μmol/L（12～15mg/dl）时有胆红素诱导的神经功能障碍 （BIND） 的风险。胆红素与苍白球、海马体、小脑和丘脑下核体结合，导致神经毒性。急性胆红素脑病（ABE），其特征是嗜睡，肌张力低下和吸吮减少。在这个阶段，这种疾病是可逆的。然而，如果ABE进展，患者可发展为慢性胆红素脑病/核黄疸，这是不可逆的，可出现发热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、角弓反张等，最终可因呼吸衰竭或肺出血而死亡。

由于新生儿黄疸病因及发病机制复杂，除详细询问病史、全面体格检查、必要的组织和影像学检查外，合理、适当的实验室检查对黄疸的鉴别诊断尤为重要。同时，建议定期监测血清白蛋白，尤其是当 TSB 水平接近换血输血水平时，血清白蛋白被认为是游离胆红素的替代标志物。因此，胆红素/白蛋白比值（B/A）比值是预测核黄疸风险的附加工具，并可能作为换血治疗的替代指标。

2 溶血性贫血

该患儿出生后3天贫血进行性加重，高胆红素血症，以间接胆红素为主；排酱油色尿，网织红细胞计数增高，结合血涂片镜检结果可明确溶血性贫血诊断。溶血性贫血可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。

2.1 红细胞内在异常：

2.1.1 红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；

2.1.2 红细胞酶缺乏：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（Glucose-6-phosphate Dephdrogenase,  G-6-PD）缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症等；

2.1.3 血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。

2.2 红细胞外在异常：

2.2.1 免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、血型不合的输血、药物导致的红细胞破坏等。IgG与IgM抗体可通过不同机制介导溶血，据抗体最佳活动温度分为温抗体型抗体和冷抗体型抗体；

2.2.2 非免疫因素：①物理机械因素：人工心脏瓣膜、心瓣膜钙化狭窄、弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；行进性血红蛋白尿、大面积烧伤等；②化学因素：蛇毒、毒蕈、苯肼等；③感染因素：疟疾、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等。

该患儿血清学结果均为阴性，基本可以排除免疫因素导致的红细胞异常，且不存在明显的非免疫因素，因此，该患儿的溶血更倾向于由红细胞内在异常所致。

3 换血疗法 光疗是目前治疗高胆红素血症的首选方法，换血治疗则作为光疗失败患儿的替代方法。 

3.1 换血疗法主要目的是去除过多的未结合胆红素和最大限度地使残留胆红素与白蛋白结合。此外，在抗体介导的溶血反应中，换血疗法可以去除游离抗体以及抗体结合的红细胞，再将其替换为抗原阴性的红细胞。

3.2 血液成分的选择：对于ABO血型不合导致的新生儿溶血病，宜选用以O型红细胞和AB型FFP组合的血液；对于Rh血型不合导致的新生儿溶血病，宜选用以 ABO 血型与新生儿相同、Rh 血型与患儿生母相同的红细胞和AB型FFP组合的血液；因该病例已排除免疫因素导致的溶血，可以选用ABO及RhD血型与患儿同型的红细胞和新鲜冰冻血浆。换血治疗需置换相当1～2倍全身血容量的血液，建议红细胞与血浆比例为2～3：1，置换血液的Hct 宜为 50％～60％，常用保存时间少于7天且保存液为CPDA-1的红细胞，可以避免高钾血症和尽可能延长红细胞在患儿体内的存活时间。

3.3 换血量 足月儿根据85mL/kg，VLBW婴儿根据100mL/kg进行换血，纠正高胆红素血症时，需进行双倍血容量置换，可以去除70%～90%的循环红细胞和约50%的TSB。

3.4 换血途径 可经脐静脉插管或并用脐动脉插管，也可采用其他较粗的外周动、静脉通路。通常，在3～5min一个循环内，去除和输入的血容量不超过5mL/kg或全血容量的5%，速度不超过2～3mL/kg/min。完成一次双倍血容量换血治疗通常需要90～120min。

3.5 注意事项：

3.5.1 监测血清钙、葡萄糖和电解质。换血治疗的并发症包括电解质异常，如低钙血症和高钾血症、心律失常、血小板减少症、血源性感染、门静脉血栓形成、移植物抗宿主病和坏死性小肠结肠炎 （NEC）。

3.5.2 换血后，因血管外组织和血浆中胆红素的重新分布，总胆红素水平会有反弹，约反跳60%，应继续光疗，并每4小时检测TSB；如果新生儿病情需要换血后维持较高Hct，换血开始时可以输注小剂量红细胞或使用高Hct的红细胞。

4 G-6-PD缺乏症 结合患儿家族史及母亲进食情况，高度怀疑为G-6-PD缺乏症引发的血管内溶血及高胆红素血症。

4.1 G-6-PD缺乏症为X连锁不完全显性红细胞酶缺陷病，是由于调控G-6-PD的基因突变所致，是世界上最常见的遗传性红细胞酶缺陷病。G-6-PD基因定位于Xq28，全长约18.5kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。男性半合子和女性纯合子均表现为G-6-PD显著缺乏；女性杂合子发病与否，取决于其G-6-PD缺乏的红细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度。G-6-PD可催化生成辅酶II（NADPH），用以维持还原型谷胱甘肽（GSH）还原状态，避免红细胞受氧化物的损害。含氧化性基团的药物（如多种解热镇痛剂）和食物（如蚕豆中的蚕豆嘧啶）、细菌和病毒性感染、机体应激状态突然变化等因素，均可导致G-6-PD缺乏的红细胞溶血，导致贫血和高胆红素血症。患者常因食用蚕豆而发病，部分重症可引起新生儿重度高胆红素血症，发病时间多在2周内，我国以华南和西南地区患病率高。

4.2 G-6-PD缺乏症诊断要点

4.2.1病史、溶血诱因及籍贯：

（1）有新生儿黄疸史、先天性非球形细胞溶血性贫血和（或）急性溶血史。  

（2）近期（1～7天内）食用蚕豆或蚕豆制品；母亲食用蚕豆后，患儿吸吮其母乳而发病。 

（3）近期患病毒或细菌性感染、窒息缺氧、酸中毒、大量出血、分娩刺激。 

（4）母亲产前4周内或哺乳期服用氧化类药物（磺胺类、解热镇痛类等）、化妆品、新生儿穿戴樟脑丸存放的衣物诱发。

（5）患者籍贯多见于华南、西南地区，其他地区散在发生。

4.2.2 临床症状 ：

（1）慢性期：具有轻度慢性溶血性贫血指征，脾无明显肿大。  

（2）发作期：具有急性血管内溶血指征，血红蛋白和红细胞计数急剧下降，皮肤巩膜黄染，尿液呈酱油色或浓茶色，可伴有畏寒、发热、呕吐、腰腹疼痛等。 

4.2.3 实验室数据：

4.2.3.1非特异性溶血指标： 

（1）红细胞破坏增加的检查：

外周血涂片破碎畸形红细胞升高；血浆游离血红蛋白升高、尿血红蛋白增高、尿含铁血黄素阳性；血游离胆红素升高、尿胆原增高、尿胆红素阴性；

（2）红细胞代偿性增生的检查：

网织红细胞计数升高、外周血涂片出现有核红细胞、骨髓红系造血增生。

4.2.3.2 G-6-PD缺陷特异性指标：

（1） 初筛定性试验：包括荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法、红细胞G-6-PD洗脱染色法，结果显示G-6-PD缺陷。  

（2）直接定量试验：测定红细胞G-6-PD活性是确诊的直接证据，男性患者酶活力显著下降，在正常值的30%以下。

（3）突变基因分析。

4.3 治疗方案及原则

（1）无特效对因治疗法。以饮食与药物预防为主，禁食蚕豆及其豆类制品，注意防感冒、防感染、慎用药。

（2）脾脏切除疗效不佳。

（3）产前预防：G-6-PD缺乏的孕妇，于产前2～4周服用苯巴比妥，可减轻新生患儿出生后的高胆红素血症。

4.4 特殊处理：  

（1）溶血危象期：输血，输液，抗感染，防治休克与急性肾衰竭。

（2）新生儿黄疸的治疗：光照疗法、换血疗法

（3）药物治疗：促胆红素转化、结合与排泄。常选苯巴比妥、白蛋白、中药复方茵陈蒿汤和10%葡萄糖等制剂。

五 小结

本例患者因发生在发病率较低的北方地区，且初期问诊时父母并无相关发病史而险些错失G-6-PD缺乏症的早期诊断，提示对新生儿黄疸的评估应从详细的病史开始，包括出生史、家族史、黄疸发作诱因和母亲血清学结果；同时注重实验室结果，对可疑者进行G-6-PD缺乏症检测，及时调整治疗方案，必要时予以换血治疗。

六 参考文献

1. 儿科输血指南，中华人民共和国国家卫生健康委员会，WS/T 795—2022.

2. 沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

3. Ansong-Assoku B, Shah SD, Adnan M, et al. Neonatal Jaundice. 2022 Feb 19. In: StatPearls [Internet].

不足之处，敬请批评指正。

视频号经授权转载阿昇老师的部分讲座视频，原版可入B站关注“阿昇的輸血醫學”

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