【醉智汇第十九期·精粹】曹俊教授《一例术中反复心脏骤停病人的急救处理》

知识讲座一例术中反复心脏骤停病人的急救处理

病史特点

患者女，47岁   主诉:中上腹胀痛恶心呕吐20+天   现病史:患者入院20天前无明显诱因出现中上腹持续性胀痛，伴眩晕感。   既往史、个人史、婚育史、家族史等无特殊。  

体格检查

T36.2℃，P56次/分，R20次/分，BP130/73mmHg;W50kgH159cm   

发育正常，步入病区，神清。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常。胸廓正常、对称，双肺呼吸音清。心前区无异常隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界正常。心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹外形正常，无压痛及反跳痛，未扪及肿块。  

辅助检查

上腹部CTA+CTV:十二指肠降段与水平段交界区旁，胰头后方一3.1*3.7x4.5cm肿块，下腔静脉稍受压心电图:I度房室传导阻滞，窦房结内游走心律辅助检查:血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、胸片、心脏彩超正常   术前诊断:十二指肠降段、胰头后方肿块待查   拟行手术:择期腹腔镜下胰十二指肠切除术   麻醉方式:静吸复合全身麻醉    

麻醉经过及术中事件

麻醉前准备     入室生命体征监测，听诊双肺呼吸音对称清晰。行左侧桡动脉穿刺测压并监测血气分析及TEG   

麻醉诱导   咪唑安定3mg+舒芬太尼20ua+罗库溴铵40mg+丙泊酚80ma，经口插入7.0"钢丝加固导管，插管一次成功，21CM深度固定。诱导过程患者生命体征平稳。   

插管后深静脉穿刺   右颈内静脉穿刺失败，超声引导下再次穿刺成功但置入导丝困难，再次穿刺后置管成功，监测中心静脉压。   

麻醉维持   持续静脉泵注瑞芬太尼400-500ug/h，1%丙泊酚130-150mg/h，右美托咪定:12ug/h;吸入七氟醚1.5~2.5%;切皮前追加舒芬太尼15ug、罗库溴铵20mg。   

9:41手术开始建立气腹，气腹压12mmHg   

9:55:分离胃肠韧带。   

10:03:患者血压骤升至215/125mmHg，出现室上性及室性心律失常，HR120bpm   

10:13:给予2%利多卡因60mg静注，艾司洛尔30mg，血压下降最低至92/60mmHg，HR变化不大。   

10:20:血压逐渐恢复至128/100mmHg，但 HR仍快(>120bpm，伴室上性及室性心律失常)。患者脉压10~20mmHg，颈静脉充盈。CVP升至10mmHg。  

术中监护情况

情况分析：心率偏快，CVP正常，其他指标无特殊，收缩压：128，舒张压101，脉压较窄。

讨论环节

讨论环节

何开华教授：患者突然出现血压增高、心率失常、心率增快时医院及时开始抢救。做为多年的临床麻醉医生应对此情况会比较熟练。那该患者出现了什么问题，遇到这种紧急情况该如何处理，有请易杰教授为大家解答！

易杰教授：我很赞同何教授的看法，做为多年临床医生遇到血压上升较高的患者，第一时间联想到的情况是和该患者的内分泌来源或神经来源的肿瘤有关。我院遇到的此类状况较多，尤其是带有肿物性质的，会考虑有副神经节瘤的可能性。

对于该患者，我想了解一些细节，患者主诉时间较短，具体的病史信息不明，对于血压平常的状况，患者表述不清晰。

1.了解患者的整体状况会发现其血压在平常就有波动的情况，但患者似乎没有关注到自身情况。

2.在术中发现心电图有异，此状况和术中出现的心率失常可能存在关联性。3.患者还有一个明显的特点：血压在波动的情况中脉压非常窄，在舒张压较高的情况下我院主要考虑两点原因：

（1）患者可能存在较为长期的糖尿病引起血管弹性的减弱；

（2）患者可能存在类似副神经节瘤，造成血管舒张性能极差的情形。

何开华教授：这类病例在我院每年会遇到1-2例，其中一位患者需要做甲状腺手术，在术前存在血压偏高的状况 ，重新检查后发现其存在嗜铬细胞瘤。想请教一下葛教授对于此病例的看法。

葛圣金教授：此类病例，单独从血压升高这个现象来讲，有三种想法：1.麻醉开刀后20分钟进行手术发生上述情况，作为麻醉医生，首先需要考虑是否建立良好的麻醉深度状态，这是需要我们首先排除的。2.该患者血压突发性的升高，心率增快符合麻醉程度过浅的表现，但考虑到该患者若因麻醉过浅，血压骤升至215/125这个现象极为少见，因此，麻醉过浅这一原因相关性较弱；3.在充分了解该患者病史特点及发生的状况时，需要考虑是否存在嗜铬细胞瘤的可能性。

张玉石教授：我院遇到此类情况会做出充分的术前准备，经过术前准备后血压突发性升高的情况也会出现，尤其麻醉诱导或触碰肿瘤时，我院医生会及时和麻醉医生沟通使用药物降压。个人认为出现此类情况存在术前诊断较为草率的可能性。遇到此类病例时，我院医生会高度敏感，各科之间都会相互交流配合去诊断和排除。

程波教授：面对此类患者，无高血压的病史，但在术中出现血压骤增的情况，我院会考虑到是否存在阵发性的高血压的可能性。经过对患者心率、血压、脉压的分析，我院也会考虑到患者体内是否存在嗜铬细胞瘤的可能性。我很赞同张教授提到的医院各科相互配合诊断排除的方法。

何开华教授：各位教授对此病例进行了分析和讨论，有请曹俊教授为我们分享贵院的应对方式。

曹俊教授：感谢各位教授的分析提出不同的看法，反观此病例，有很多值得我们思考的地方，请大家继续跟随我观看该病例的介绍。

紧急处理

10:35:听诊双肺呼吸音洁晰对称，心音遥远，床旁经超声未发现气胸征象，TEE提示左心室增大，向心性搏动极差，二尖瓣轻度反流10:40:西地兰0.2mg缓慢静推两次，米力农2mg静推，米力农   0.5ug/kg/min持续泵注。 

10:50:此时尿量80ml，予20mg呋塞米静脉推注。  

11:40:拟加深麻醉后止血，取出腹腔内纱布、关腹缝合。  

11:56:建立气腹，取出腹腔内纱布。  

12:01:结束气腹   

2:03:患者突发室颤，立即心肺复苏电除颤，肾上腺素1mg静推2次，行脑电监测+冰帽脑保护  

12:05:肾上腺素1mg静脉推注，肾上腺素0.4ug/kg/min持续泵注   

12:11:2q葡萄糖酸钙缓慢静推   

12:13:胺碘酮0.15g+0.15g静脉缓推   

12:22:多巴胺20ug/kg/min持续静脉泵注12:32:500mg甲强龙静脉输注   

12:33:1mg肾上腺素静脉推注共4次(4min)   

12:36:电除颤  

12:37:患者自主心跳恢复  

12:40:心脏彩超提示患者心肌收缩较前有所好转  

13:15:听诊双肺呼吸音对称，稍增粗，气道吸引未见明显分泌物   

Steward评分0分，肾上腺素0.4ug/kg/min米力农0.5ug/kg/min多巴酚丁胺5ug/kg/min多巴胺20ug/kg/min持续静脉泵注维持血压70-80/30-40mmHg，心率120-130次/min，氧饱和度100%，送ICU  

术中小结

手术及抢救共历时4小时14分钟，CPCR34min后自主心律恢复。   

（1）出量:出血20ml，尿量100ml  

（2）入量:输晶体2200ml，胶体500ml，碳酸氢钠500ml   

麻醉小结:   丙泊酚:480mg咪达唑仑:3mg罗库溴铵:80ml 舒芬太尼:70ug   瑞芬太尼:1.5mg右美托咪定:12ug    

术后随访 术后当天送ICU   

13:36 过床后突发心跳聚停，予肾上腺素推注，心肺复苏，电除颤1次13:49自主心跳恢复  

15:30心内科、麻醉科ECMO小组成员查看患者，建议行ECMO治疗16:18全院会诊:   考虑恶性心律失常、心跳骤停可能为嗜络细胞瘤释放大量儿茶酚胺所致急性心肌炎，完善嗜络细胞瘤相关检查。   

术后1天   

06:50意识清楚，呼之可应，四肢肌力基本正常   

16:27 第三次心跳骤停(距第一次心跳27h)，患者自主抬高右下肢后突发室速，伴1min意识丧失，双侧瞳孔4mm无对光反射，心电图提示宽 QRS波、室速，心脏超声EF23%左心室搏动减弱伴收缩功能降低。静脉推注利多卡因后恢复自主心率。   

17:10进一步处理1留存血、尿样本查儿茶酚胺代谢产物2超声评估容量，扩血管扩冠情况下补充容量利尿3防躁动，注意有无新发栓子形成必要时抗凝治疗。   

17:30下肢彩超提示下肢肌间静脉血栓形成   

18:00 全院会诊意见:抗凝治疗及精细化容量管理，避免容量负荷过重边补液边利尿。建议行外周血管阻力及心输出量监测。22:17行PICCO及FLOTrac监测下精细容量管理。   提示患者血管外肺水指数明显升高，容量相对不足，需限制输液速   度，补充胶体提高胶体渗透压，防治肺水肿。外周阻力大、心肌缺氧明显。   

术后2天   

患者心脏收缩功能差，血压仍偏低;肺水增多，但肺血管通透性正常， SVRI升高。   

主要治疗策略:   

（1）动态调整血管活性药物、输液速度，维持出入量平衡。   

（2）增加多巴酚丁胺、米力农用量。   

（3）去甲肾上腺素，将上腺素逐渐减量。   

（4）抗生素抗感染治疗。   

术后3天   

镇静状态，窦性心律，呼吸机辅助通气，吸入40%氧气，脉氧饱和度100%血压87/48mmHg心率105次/分。复查心超EF30%输注血浆400ml改善凝血功能。继续强心利尿   儿茶酚胺代谢产物结果回示，各项指标均升高，考虑异位嗜铬细胞瘤。米力农、去甲肾上腺素逐渐减量，直至停用。加用酚妥拉明扩张血管、降低血管阻力，“慎扩轻利酌补”。  

术后6天

（1）停用所有血管活性药物，生命体征平稳   

（2）心脏彩超模示EF:45%   

（3）停止PICCO监测   

（4）氧合指数310，拔管，鼻导管吸氧   

（5）可自行咳痰，双肺呼吸音对称稍增粗·心肌海谱基本正常  

术后第8天   

转普道病房患者生命体征平稳，神清，搀扶下可在床上小卧   

术后第14天   

出院  

修正诊断

（1）恶性心律失常心室颤动心肺复苏术后  

（2）心源性休克儿茶酚胺性心肌病心功能V级   

（3）多器官功能障碍(心肌损伤，肝功能异常，肾功能异常，凝血功能异常  

（4）腹膜后肿瘤:异位嗜铬细胞瘤;  

（5）右下肢腓静脉血栓形成(第二次心跳骤停后出现)  

（6）低钾血症   

（7）高乳酸血症   

（8）慢性浅表性胃窦炎  

讨论环节

曹俊教授：通过临床表现、辅助检查和我院全员会诊后发现该患者属于嗜铬细胞瘤导致的儿茶酚胺心肌病/心肌炎，在术后6天时儿茶酚胺代谢产物基本恢复正常，面对该现象，这个诊断是否成立？就患者相关病例，如何进行更好的术前评估和准备？

何开华教授：该手术经过三方协商后暂停，了解到患者在术中术后反复出现3次心脏骤停，院方也应从此病例吸取经验和教训。易教授有好的建议吗？

易杰教授：我院曾遇到类似病例，均涉及曹教授提出的的儿茶酚胺心肌病/心肌炎。假如能够了解患者关于儿茶酚胺心肌病/心肌炎的病史，在术前做心超时可以明确分辨。结合患者在术中的反应，我更倾向于患者有应激性心肌病的可能性。

葛圣金教授：患者10：03分时血压急剧升高——12：03分发现心跳骤停，两个小时之内取出纱布并再无开展手术，两个小时内院方做了哪些努力，值得各院方深思。面对该患者情况，我总结了以下几点建议：

1.医生要有很好的临床速养，不过度依赖机器，患者身体出现危机需要监测时，不一定要用最新的仪器占用过多抢救生命的宝贵时间；

2.麻醉医生面对此类状况需及时判断出病情原因；

3.患者在过度的强心作用下造成了心肌损害，此时患者心肌需要得到休息，大量补液对心脏造成负担；

4.诊断时需要加深思考并采取关联性诊断，该患者假如存在嗜铬细胞瘤时，会有一定程度伤害心肌的可能性，以致其出现”室性心率失常电风暴“

5.面对此类嗜铬细胞瘤需要严格的诊断，并通过各科室的诊断排除，在术前充分准备，不轻易进行手术。

张玉石教授：第一次出院时儿茶酚胺相关指标有明显恢复，与在发生儿茶酚胺风暴过程中消耗较大有关，半年后再次出现这类指标的升高，进一步考虑由此导致的心肌病还是存在的。当然应术前检测血液MN(去甲肾上腺素)、NMN(间羟去甲肾上腺素)、HVA(尿高香草酸)和VMA(香草扁桃酸),VMA)对诊断是很重要的。只要怀疑副神经节瘤（包含嗜铬细胞瘤）都要术前进行认真准备。

再次手术

心跳骤停复苏成功后半年，患者再次入院，入院诊断:腹膜后肿瘤:异位嗜铬细胞癌，拟行手术:机器人辅助腔镜下腹膜后肿瘤切除术，入院后口服酚苄明20mgtid3周及扩容治疗。

相关指标

术前：   BP120~100/80~70mmHgHR50~60bpm   术前儿茶酚胺代谢产物、甲功、肾上腺皮质激素正常   术前心肌酶谱正常，BNP正常术前心脏彩超未见异常，EF69%术前ECG提示度房室传导阻滞   动态心电图提示最慢心率42bpm，平均心率62bpm  

手术经过

入室BP140/90mmHg，HR70bpm；肿瘤切除前硝普钠、硝酸甘油控制血压120~90/80~60mmHg左右，并充分扩容；切除肿瘤时共给酚妥拉明2mg，艾司洛尔   40mg；BP120/80mmHq，HR80bpm左右切除肿瘤后给予去甲肾上腺素0.3ug/kg/min肾上腺素0.2ug/kg/min泵注;控制 BP90/50mmHg，HR80bpm左右；   术毕拔管后送病房；术后三天出院；       

科普·应激性心肌病的诊断 

梅奥诊所推荐的诊断标准: (1)左室中部一过性运动减弱、消失或运动障碍伴或不伴心尖受累； (2)没有阴塞性冠状动咏病变或急性斑块破型的血管造影证据； (3)新出现的心电图异常ST段抬高和(或)T波倒置/或心脏肌钙蛋白升高; (4)近期没有严面头部外伤，颅内出血，嗜铬细胞瘤，心肌炎，肥厚性心肌病等； 因此，Takotsubo心肌病的诊断通常需要ECG，检测肌钙蛋白水平、冠状动脉造影，以及连续评估左心室收缩功能(初始评估通常为心幸造影或超声心动图，随后的评估通常为超声心动图或心脏MRI)。

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