【产麻新谭】腰硬联合分娩镇痛后导致胎心率异常的产科危险因素

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

腰硬联合镇痛（combined spinal-epidural analgesia，CSEA）较单纯硬膜外镇痛起效快，因而近年来越来越多应用于分娩镇痛中。然而，腰硬联合分娩镇痛后也可能出现更多的胎心率（fetal heart rate，FHR）异常，有研究发现交感阻滞平面高，及镇痛起效快都可能是FHR异常的原因。但CSEA后，出现FHR异常的一些产科相关特征，以及围产期结局尚未得到进一步研究。

这项2022年发表在International Journal of Gynaecology and Obstetrics杂志上的回顾性研究分析了CSEA后出现FHR异常患者的一些产科相关特征，以及围产期结局。  

研究背景  

CSEA分娩镇痛较单纯硬膜外镇痛起效快，因而近年来越来越受欢迎。目前关于CSEA与催产素用量增加、与FHR异常，及产程时长等已有不少研究报道。但CSEA后，出现FHR异常的一些产科相关特征，以及围产期结局尚仍有待进一步研究。尤其是开始CSEA的时机与FHR的相关性未知。  

这项2022年发表在International Journal of Gynaecology and Obstetrics杂志上的回顾性研究分析了CSEA后出现FHR异常患者的一些产科相关特征，以及围产期结局。  

研究方法  

研究设计  

该回顾性队列研究调阅了于2017.01.01-2017.12.31在该机构下行CSEA分娩镇痛的足月单胎妊娠产妇的电子病历记录。由产科医生评估分娩时的电子胎心监测（electronic fetal monitoring, EFM）记录，调查有无FHR异常存在。纳入了在CSEA前后1 h均有可读EFM记录，且CSEA前1 h无FHR异常的产妇。作者调查了在这些患者中，CSEA后1 h FHR异常的发生率，并进一步比较了CSEA后1h出现FHR异常与未出现FHR异常产妇的相关资料。  

该研究中作者将FHR异常定义为变异减速（开始宫缩后FHR突然下降，下降至少15 bpm，总持续时间15 s-2 min，从开始减速至FHR最低不到30 s）、晚期减速（在宫缩高峰附近出现的胎心率逐渐对称地下降，从减速开始至最低点超过30 s）、延长减速（基线FHR下降大于15 bpm，持续2-10 min）及心动过缓（从基线降至110 bpm）.  

分娩镇痛流程与管理  

在侧卧位或坐位下选取L3-L4或L4-L5间隙，以18G Tuohy针进入硬膜外，利用针内针方式以27 G腰麻针进入蛛网膜下腔，注射2.5 mg重比重布比卡因0.5 ml加生理盐水1.5 ml。硬膜外导管留置5 cm，确认回抽无血无脑脊液。蛛网膜下腔阻滞15-30 min后，开始硬膜外患者自控镇痛（PCEA）。无背景剂量，单次按压剂量：5 ml的左布比卡因（1 mg/ml）与芬太尼（2 μg/ml），锁定间隔时间：15 min，每小时极限量：20 ml。CSEA期间，产妇每小时补液40 ml/h醋酸林格氏液。蛛网膜下腔阻滞开始至PCEA开始期间，每5 min测量一次血压，如果收缩压低于100 mmHg或低于基础值的80%，每5 min注射4 mg麻黄碱直至血压恢复。如果发生胎心率异常，改变产妇体位，停止输注子宫收缩药物。使用11点数字评分法（0表示无痛，10表示最痛）进行疼痛评估。  

产科和麻醉变量和围产期结局  

作者回顾了产妇年龄、胎次、孕前BMI、内科合并症（心血管疾病）、产科合并症（妊娠期高血压、胎儿生长受限）、孕周、是否破膜、催产素的使用、镇痛时宫口扩张情况、导管的更换与调整情况、每小时PCEA剂量，以及疼痛评分。围产期结局指标有剖宫产、器械分娩、1 min及5 min的APGAR评分，以及分娩后即刻脐动脉血pH值。  

统计分析  

对于出现FHR异常及未出现FHR异常两组产妇之间的一般情况及围产期结局，分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验，连续变量Mann-Whitney U检验或Student’s t 检验。  

使用逻辑回归进行单变量及多变量分析，以确定CSEA后新发FHR异常的危险因素。多变量分析时，产妇年龄、胎次、孕周因其临床重要性加入模型，孕前BMI、是否破膜、催产素的使用情况、CSEA时宫口扩张情况，以及疼痛评分下降情况作为独立变量加入模型。由于多重共线性及发生率较小，模型中排除了出生体重及内科合并症。为确定宫口扩张的具体程度与胎心率异常的关系，作者设置了多组宫口扩张程度的分类：2 cm及以下与3 cm及以上、4 cm及以下与5 cm及以上，和6 cm及以下与7 cm及以上。作者使用同样逻辑回归模型计算发生FHR异常的OR值。  

为了评估FHR异常与围产期结局的关系，作者将1 min及5 min的APGAR评分分为＜7分与≥7分，将脐动脉血pH值分为＜7.2与≥7.2。  

研究结果  

2017年该机构共849位产妇接受了CSEA，其中786位产妇是单胎足月妊娠。393位有可读的CSEA前后1 h的EFM记录，其中163位（41.5%）在CSEA后出现FHR异常，230位未出现异常。其中变异减速最为常见（114例），其次为晚期减速（70例）、延长减速（26例）。  

发生FHR异常组与未发生FHR异常组在产妇及围产期特征方面的比较见表1。两组在胎次（P = 0.03）、破膜（P ＜ 0.01）、宫口扩张程度（P = 0.04）、分娩模式（P = 0.04），及出生体重（P ＜0.01）方面差异具有统计学意义，而在BMI、内科及产科合并症、孕周、催产素的使用、疼痛评分、导管重置与调节，及每小时PCEA使用剂量上差异没有统计学意义。  

CSEA后发生FHR异常的危险因素逻辑回归分析见表2。在单变量分析中，初产妇、破膜、宫口扩张程度与CSEA后FHR异常显著相关。经调整后，多变量分析显示破膜及宫口扩张程度与CSEA后FHR异常显著相关。  

作者进一步分析了宫口扩张程度与FHR异常之间的关系，≤ 2 cm组与≥ 3 cm组，≤ 6 cm组与≥ 7 cm组间差异有统计学意义（表3）。  

作者又进一步分析了围产期结局与FHR异常之间的关系。未发现FHR异常与剖宫产、器械分娩、1 min及5 min的APGAR评分及脐动脉血气之间的相关性。虽然在单变量分析中剖宫产与器械分娩有统计学意义，但是在多变量分析中无统计学差异（表4）。  

研究结论  

破膜与宫口扩张程度高是CSEA后FHR异常的危险因素。

述评

该研究发现镇痛前已破膜及镇痛时宫颈口扩张程度高是CSEA后胎心率异常的危险因素。CSEA后发生FHR异常较为常见，其中镇痛开始得晚比开始的早更可能导致FHR异常。   一些研究中发现快速的疼痛缓解与FHR异常相关，但在该研究中并未发现这种关联。两组在导管重置与调整，每小时PCEA使用量上差异均无统计学意义，因此该研究中并未发现麻醉因素与FHR异常的相关性。   该研究中作者发现破膜与宫颈口扩张程度与CSEA后FHR异常相关，并且相关性在3 cm和7 cm时更为显著，猜测或许宫颈扩张程度与FHR异常发生率不是线性的关系，可能在有一些点FHR异常发生率急剧增加。   在一些研究者猜测CSEA的快速镇痛效果导致的子宫高张力可能是FHR异常的原因。随着产程进展（宫口扩张），宫缩可能更强；同样破膜后宫缩可能更强，Peru等人也同样报道了在破膜后FHR异常的增加。在破膜和宫口较大的产妇中子宫张力可能更高，本研究也进一步增加了CSEA后子宫高张力可能导致FHR异常的关联性。   FHR异常与顺转剖及器械分娩的相关性尚无定论。在本研究中，在FHR异常组并未发现顺转剖及器械分娩的增加，也未发现FHR异常会导致胎儿结局不良，但仍需大样本的研究进一步证实。   该研究也存在一定局限性，首先这是一个单中心的研究。其次虽然都是由经验丰富的产科医生进行FHR评估，但是在他们中也可能对一些结果的解读存在不同见解。但FHR异常局限于减速，且所有的评估均再次由作者之一核实，因此这种影响可能较小。第三，这是一项回顾性研究，一些病例中无足够的EFM记录进行评估，虽然这可能导致选择偏倚，但是那些病例的一般情况与无FHR异常组类似，因此对结果的影响相对较小。   叶姗姗 编译   徐子锋 审校    

参考文献：    

[1] Yamamoto Y, Umehara N, Yamashita Y, et al. Labor risk factors for fetal heart rate abnormality after combined spinal-epidural analgesia [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2022,

[2] Kurakazu M, Umehara N, Nagata C, et al. Delivery mode and maternal and neonatal outcomes of combined spinal-epidural analgesia compared with no analgesia in spontaneous labor: A single-center observational study in Japan [J]. J Obstet Gynaecol Res, 2020, 46(3): 425-433.

[3] Skupski D W, Abramovitz S, Samuels J, et al. Adverse effects of combined spinal-epidural versus traditional epidural analgesia during labor [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2009, 106(3): 242-245.

[4] Pascual-Ramirez J, Haya J, Pérez-López F R, et al. Effect of combined spinal-epidural analgesia versus epidural analgesia on labor and delivery duration [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2011, 114(3): 246-250.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏