张华、袁丁 | 腹主动脉瘤腔内修复术中弹簧圈联合纤维蛋白胶瘤腔填充技术预防术后Ⅱ型内漏

腹主动脉瘤腔内修复术中弹簧圈联合纤维

蛋白胶瘤腔填充技术预防术后Ⅱ型内漏

王铁皓，王家嵘，赵纪春，黄斌，翁诚馨，张华，袁丁. 腹主动脉瘤腔内修复术中弹簧圈联合纤维蛋白胶瘤腔填充技术预防术后Ⅱ型内漏. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 优先发表. doi: 10.7507/1007-9424.202209016

摘  要

目的　探讨腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）中弹簧圈联合纤维蛋白胶填塞瘤腔预防术后Ⅱ型内漏的技术可行性和有效性。方法　对1例存在Ⅱ型内漏高危风险的腹主动脉瘤患者，为预防EVAR术后Ⅱ型内漏，在术中于瘤腔内联合填塞弹簧圈和纤维蛋白胶，同时术中采取经皮导管预置、球囊阻断等技术以确保材料精准填塞。结果    手术结束时造影显示支架及远端动脉血流通畅，未见Ⅰ、Ⅲ型内漏，延迟显影未见瘤腔侧支反流血，手术成功。患者手术时间为118 min，术中出血量20 mL。术后患者无结肠缺血、异位栓塞等并发症发生，于术后3 d顺利出院。术后6个月随访CT 血管三维重建提示瘤腔完全血栓化，未见Ⅱ型内漏，瘤腔直径和体积均缩小。结论    EVAR术中弹簧圈联合纤维蛋白胶填充瘤腔技术预防术后Ⅱ型内漏安全有效，且操作简单、可行性强，术中经皮瘤腔留置导管及球囊适时阻断是该技术成功实施的关键点。

腹主动脉瘤腔内覆膜支架修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）因其微创、术后并发症少、围手术期死亡率低、住院时间短等优势，已成为治疗腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms）的首选方法[1-2]。但随着时间推移，许多研究表明EVAR 术后的再干预风险逐渐增加，包括移植物闭塞、移位和内漏[3]。EVAR 术后远期再干预的最常见原因为内漏，其中以Ⅱ型内漏最为常见，发生率可达10%～44%[4-5]。Ⅱ型内漏是由腹主动脉侧支反流入瘤腔引起，常见的为肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）和腰动脉（lumbar artery， LA），同时也可由骶正中动脉、副肾动脉等引起。持续的Ⅱ型内漏会导致瘤体扩大，甚至动脉瘤破裂[3, 6]。

鉴于Ⅱ型内漏的危害性大与再干预困难，目前研究主张在EVAR术中进行预防填塞，从而减少该并发症的发生[7]。现有预防手段包括瘤腔分支直接栓塞，以及瘤腔弹簧圈或纤维蛋白胶填塞，但以上方法均存在操作复杂、预防效果不确切等缺点[8]。Piazza等[9-10]首先选用弹簧圈与纤维蛋白胶联合填塞瘤腔，发现其不仅可以降低Ⅱ型内漏的发生率及再干预率，并可在一定程度上缩小瘤体体积。目前国内鲜有该技术应用的文献报道。笔者团队于2021 年11 月收治了1例腹主动脉瘤患者，为预防EVAR术后Ⅱ型内漏，在国内首先采用了EVAR 术中弹簧圈联合纤维蛋白胶填塞瘤腔技术，旨在探索  该新技术预防术后Ⅱ型内漏的可行性和有效性。

1  临床资料

1.1    病史简介

患者男，75 岁，因“腰背痛半年”为主诉收入四川大学华西医院（以下简称“我院”）。病史特点：起病缓、病程长。主要表现：患者半年前无明显诱因出现腰背部隐痛，无恶心、呕吐，无便血、黑便，无肢体麻木、乏力等症状。患者于当地医院检查，彩超检查提示：腹主动脉瘤，最大直径约5 cm，其内可见附壁血栓。既往病史：糖尿病10 年，血糖控制欠佳；6年前因“右肾癌”行右肾切除，术后恢复良好、无复发；3 年前因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，于外院行冠状动脉支架植入术，术后规律复查，支架通畅。患者有30年吸烟史，已戒烟3年。入院后查体：腹部平坦，右侧腰部可见陈旧手术瘢痕；腹软，腹部偏左可扪及搏动性包块，  无压痛及反跳痛；双侧足背动脉搏动可扪及。

1.2    实验室检查

红细胞计数4.35×1012/L，白细胞计数6.1× 109/L，中性粒细胞比例为63%；肌酐110 μmol/L，肝功能正常；尿钠肽6.582 pg/L（升高），肌钙蛋白23.4 ng/L；动脉血氧分压59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），  动脉血二氧化碳分压43 mmHg（Ⅰ型呼吸功能衰竭）。 

1.3    影像学检查

术前CT血管三维重建（computerized topographic angiography，CTA）显示：肾下腹主动脉直径约21 mm，瘤颈长30 mm；肾下腹主动脉瘤样扩张、最大直径约5 cm，瘤体累及腹主动脉分叉部；左侧髂总动脉直径为11 mm，长度为32 mm；右侧髂总动脉直径为13 mm，长度为30 mm（图1a、 1b）。IMA发自瘤体，直径约4 mm（图1c）；3对通畅LA，其直径均超过2 mm（图1d～1f）。经MIMICS v21.0医学影像控制系统测量，动脉瘤体积约为300 cm3。冠状动脉CT检查提示冠状动脉支架植入术后，左右冠状动脉中度狭窄；心脏彩超检查显示主动脉瓣轻度反流，射血分数为55%；胸部  CT检查提示双肺慢性炎症。

图 1     示患者的术前影像学检查结果

a：术前腹主动脉CTA图像，可见肾下型腹主动脉瘤；b：腹主动脉瘤最大直径约5 cm（白箭）；c：IMA通畅，直径约4 mm（白箭）；d～f：3对通畅LA，直径均超过2 mm（白箭）

1.4    术前评估

患者为老年男性，合并冠心病、糖尿病，既往长期吸烟史。实验室检查肝肾功正常，血气分析提示Ⅰ型呼吸功能衰竭。术前冠状动脉评估提示冠状动脉中度狭窄，心脏彩超显示射血分数为55%；胸部CT检查提示双肺慢性炎症。患者存在明显心肺功能异常，全身麻醉风险较高。因此，相较于开放手术，局部麻醉下行EVAR治疗应作为首选。然而，术前影像学检查同时也发现腹主动脉瘤瘤体较大，IMA通畅且直径超过3 mm、起始部扭曲，此外3对LA均通畅、直径大于2 mm。这些解剖特点为EVAR 术后出现Ⅱ型内漏的高危因素[8-9, 11]，而一旦出现Ⅱ型内漏再处理将极为困难。因此，选择合  适的措施预防术后Ⅱ型内漏是本次术前评估的难点。 

1.5    术前讨论

术前患者完善相关检查，经科室讨论认为：① 患者诊断为腹主动脉瘤，合并腰背疼痛，且瘤体最大直径约5 cm，根据2022年中华医学会《腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识》[12]，该病例具有手术干预指征；② 存在明显的心脑血管及呼吸系统合并症，无法接受外科开放手术，微创EVAR术为首选；③ 术前影像学检查发现患者存在术后 Ⅱ型内漏的高危因素，因此单纯EVAR可能无法彻底治疗病变，且一旦出现Ⅱ型内漏再干预极为困难；④ 可用EVAR术中弹簧圈联合纤维蛋白胶填充瘤腔技术预防术后Ⅱ型内漏：术中预防性栓塞技术已被证实可预防EVAR术后Ⅱ型内漏，而瘤腔填塞较分支栓塞耗时更短、技术成功率更高，且弹簧圈联合纤维蛋白胶填塞瘤腔可进一步降低Ⅱ型内漏发生率。因此，本病例最终方案选择EVAR术中弹簧圈联合纤维蛋白胶填充瘤腔，以促进瘤腔完全血栓化，防止术后Ⅱ型内漏的发生。

根据文献报道[9-10]和本中心前期体外实验结果，动脉瘤体积≤125 cm3时使用3个弹簧圈+5 mL纤维蛋白粘合剂；如果动脉瘤体积>125 cm3，纤维蛋白粘合剂需使用10 mL；而当瘤体体积大于125 cm3时，体积每增加50 cm3，则增加1个弹簧圈用量。本案例的瘤体体积测得为300 cm3，故计划术中使用18 mm鸟巢弹簧圈（库克公司，美国）6 枚、纤维  蛋白胶（广州倍绣生物技术有限公司，中国）10 mL。

2  手术步骤

2.1    麻醉及体位

患者采取局部麻醉、仰卧位，常规消毒双侧腹  股沟区及其双侧大腿、会阴部及下腹部。

2.2    穿刺双侧股动脉建立入路

在双侧腹股沟褶皱处、股总动脉搏动区域穿刺股总动脉，各穿刺点分别预置2 把proglide缝合器（雅培公司，美国）；随后，双侧股总动脉分别置  入16F穿刺鞘（库克公司，美国）各1根。

2.3    造影确定病变情况

经左侧股动脉，以5F黄金标记猪尾巴导管配合0.035’ 超滑泥鳅导丝，顺利通过髂动脉及瘤腔，进入L1 平面主动脉；经该导管行腹主动脉造影，其结果同CTA表现，可见粗大IMA及成对LA；通过双PA导丝引导，交换左侧穿刺鞘，于穿刺鞘外置入5F单弯导管至瘤腔，造影可见瘤腔发出数  根侧支动脉，其中可见粗大IMA显影（图2a）。

2.4    腹主动脉支架释放，瘤腔留置导管（关键第1步）

术中选择ESBF2514C103EE（美敦力公司，美国）主体支架从右侧股动脉置入，覆膜支架近端置于肾动脉开口下缘释放，右侧腿支远端位于右侧髂总动脉起始部，主体左侧腿支远端位于瘤腔内；经左侧股动脉，以0.035’ GA导丝配合5F猪尾巴导管顺利选择主体支架左侧腿支，选择ETLW1613C124E腿支从左侧股动脉置入连接主体，远端于左侧髂总动脉远端分叉部释放；随后ETLW1616C93EE 腿支经右侧股动脉置入，连接主体支架右侧腿支，其远端于右侧髂总动脉远端释放；支架释放过程中，利用双导丝技术，交换穿刺鞘，将5F单弯导管（Cordis，美国）经16F COOK鞘外侧留置于瘤腔（图2b）。复查造影显示近端无Ⅰ a型内漏，右侧髂支远端可见少许Ⅰ b型内漏，5F Cordis单弯导管头  端位于瘤腔内，同时可见瘤体数根侧支显影（图2c）。 

2.5    经双侧髂支球囊阻断后，瘤腔填塞（关键第2步）

经双侧股动脉将Medtronic AB46球囊同时分别置于双侧髂支远段，同时双侧球囊扩张阻断双侧髂支远端，以防止潜在可能的栓塞物溢出移位。随后，经瘤腔内留置导管注入18 mm COOK 鸟巢弹  簧圈6枚，再注入纤维蛋白胶10 mL（图2d）。

2.6    扩张贴附双侧髂支远段（关键第3步）

撤出瘤腔留置导管。因本案例经左侧股动脉留置导管，分别使用Medtronic AB46 球囊扩张双侧髂支支架与左侧髂总动脉锚定区，增加了远段支架锚定区密封性，避免填塞物移至远段导致栓塞并发症（图2e）。

2.7    瘤腔填塞后完成最终造影

支架释放完成后复查造影显示：双肾动脉显影良好，支架及远端动脉血流通畅，动脉瘤隔绝成功，未见Ⅰ、Ⅲ型内漏；延迟造影未见IMA、LA反  流血至瘤腔（图2f）。

2.8    修复入路

撤除导丝、导管，双侧股动脉分别收紧预留proglide缝合线，局部加压包扎。术后双侧足背动  脉搏动良好。

图 2     示术中造影及操作

a：治疗前造影见粗大IMA显影；b：经16F COOK鞘外侧留置5F 单弯导管于瘤腔；c：支架释放后造影见少许Ⅰ b型内漏（白箭）及瘤腔侧支显影；d：球囊阻断髂支远端后，瘤腔内填塞弹簧圈及纤维蛋白胶；e：球囊贴附髂支远端锚定区；f：操作完毕后造影未见IMA、LA反流血至瘤腔

3  术后过程

该例患者的手术时间为118 min，术中出血量20 mL。术后第1天，生命体征平稳，穿刺点无渗血、血肿，无搏动性包块，双侧足背动脉搏动可扪及，腹部未扪及搏动性包块。术后患者无结肠缺血、非靶血管栓塞等并发症发生，于术后3 d顺利出院。术后用药：阿司匹林100 mg，1次/d；瑞舒伐他汀 10 mg，每晚1 次。术后第6个月随访， CTA检查显示瘤腔完全血栓化，未见Ⅱ型内漏，瘤体直径约4.5 cm（图3），动脉瘤体积较前缩小至  215 cm3。继续随访。

图 3     示术后CTA随访结果

a：支架血流通畅，IMA主干未显影；b：瘤腔完全血栓化，瘤体最大直径约4.5 cm（白箭），未见Ⅱ型内漏

4  讨论

Ⅱ型内漏是EVAR术后瘤体扩张和破裂的主要因素之一[1, 7]。经侧支动脉或经腰直接穿刺栓塞技术因其微创性，是目前治疗EVAR术后Ⅱ型内漏的首选方法[13]。然而，由于进入瘤腔的通道有限， Ⅱ型内漏发生后的栓塞治疗非常困难；当栓塞失败后，开放手术被认为是最后的选择，然而，由于腹主动脉瘤患者常合并较多心脑血管疾病而难以耐受[3-4, 14]。因此为避免EVAR术后Ⅱ型内漏，目前有关Ⅱ型内漏危险因素的研究备受关注。多项研究[15-16]表明，Ⅱ型内漏的形成与动脉瘤腔发出侧支动脉的数量、直径密切相关，其中最主要的反流侧支动脉为IMA和LA。近年来研究表明，通畅的IMA且直径≥3 mm、2对以上通畅LA为Ⅱ型内漏发生的独立危险因素[10, 17-19]。本例患者的解剖特点：① 动脉瘤最大直径约5 cm，且瘤体体积为300 cm3；② IMA通畅且直径超过3 mm；③ 3 对LA均通畅、直径大于2 mm。因此，本案例患者属于EVAR术后Ⅱ型内漏的高危人群。鉴于Ⅱ型内漏的危害性和发生后处理困难，目前研究建议对于此类高危患者进行预防性处理以减少术后Ⅱ型内漏的发生[4]。

有随机对照研究指出，EVAR 术中预防性栓塞高危瘤腔侧支血管可有效减少术后Ⅱ型内漏的发生。然而由于部分侧支血管的解剖走行扭曲，术中栓塞成功率仅为60%～70%[18]。由于预防性栓塞所有高危侧支动脉存在技术困难，研究者开始尝试动脉瘤腔内进行预防性栓塞弹簧圈或注射胶水，以促进瘤腔血栓化来预防Ⅱ型内漏[15, 20]。有研究[21]显示，与标准EVAR相比，术中使用弹簧圈预填塞瘤腔可显著降低术后Ⅱ型内漏的发生率。然而，弹簧圈等固体填塞材料难以填充整个瘤腔，因而术后仍可能发生Ⅱ型内漏[20]。Abularrage研究团队[22]证实，瘤腔内生物胶填充预防Ⅱ型内漏的有效率明显优于瘤腔弹簧圈栓塞。纤维蛋白胶是预防性栓塞中最常用的一种可吸收胶冻状液体填塞材料，主要由凝血酶和纤维蛋白原组成。使用时，凝血酶和纤维蛋白原通过双联注射器同时注入瘤腔，两者在瘤腔内很快合成纤维蛋白，不仅能充填瘤腔内空间，还可以进一步激发凝血系统的“瀑布效应”，促进瘤腔残留血液的快速血栓化[23]。然而，体外研究发现，单纯瘤腔填充纤维蛋白胶的瘤腔血栓化效果欠佳；临床研究也表明，单纯瘤腔填塞纤维蛋白胶与非填塞组的远期瘤体增大率相似[3]。在此基础上， Piazza等[10]选用弹簧圈与纤维蛋白胶配合栓塞瘤腔，发现联合栓塞不仅可以显著降低Ⅱ型内漏发生率及再干预率，同时可在一定程度缩小瘤体体积。此外，瘤腔联合填塞不会增加射线量、手术时间和造影剂使用量，故该技术对患者和术者都是安全的[9-10]。

本病例选择瘤腔联合填塞技术的原因：① 患者腹主动脉瘤诊断明确，有明确手术指征；② 患者高龄，合并心脑血管疾病，无法耐受全身麻醉外科手术，局部麻醉下EVAR术是首选方法[12]；③ 根据动脉瘤解剖形态，其存在EVAR术后Ⅱ型内漏的高危因素（图1），患者EVAR术后很可能出现Ⅱ型内漏[19]；④ 该高龄、高危患者一旦发生术后Ⅱ型内漏并发症，其再干预难度大、患者无法耐受；⑤ 现有研究表明，EVAR术中瘤腔联合填塞技术具有良好的安全性和有效性。因此，虽然EVAR术中使用弹簧圈联合纤维蛋白胶填充瘤腔技术在国内鲜有文献报道，本案例仍选择该新技术以预防术后Ⅱ型内漏的发生。

本病例实施瘤腔联合填塞技术的体会如下：① 该瘤腔联合填充技术预防EVAR 术后Ⅱ型内漏安全有效；② 术前需仔细确认填塞指征，主要依据为动脉瘤解剖形态，包括动脉瘤最大直径、IMA直径和通畅LA数量；③ 术前根据动脉瘤体积确定填塞弹簧圈和纤维蛋白胶用量；④ 经一侧股动脉于瘤腔留置填塞导管，可经“双导丝”交换技术，将导管于穿刺点与大鞘并行放置，而无需切开股动脉；⑤ 支架释放完毕、填塞瘤腔前，需造影明确无近端Ⅰ a型内漏，以防填塞材料近端移位栓塞内脏动脉；⑥ 在瘤腔填塞过程中，需使用顺应性球囊于双侧髂支锚定区扩张贴附支架，避免填充物尤其是纤维蛋白胶溢出移位，造成远端肢体动脉栓塞；⑦ 纤维蛋白胶射线下不能显影，注射时不能过快，以免进入分支动脉；⑧ 瘤腔填充完毕后，拆除瘤腔留置导管，使用顺应性球囊分别扩张髂支支架连接部，尤其是瘤腔留置导管侧的支架远端锚定区，确保支架的密封完整性；⑨ 再次主动脉造影，明确有无Ⅰ、Ⅲ型内漏，以及远端动脉是否通畅。

Ⅱ型内漏一直是EVAR术后必须面对的严峻挑战[4]。目前研究认为，预防Ⅱ型内漏可能比术后补救性治疗更有意义[3 ]。本案例通过术前仔细评估、术中仔细操作，患者无结肠缺血、非靶血管栓塞等并发症发生，术后半年随访无Ⅱ型内漏发生，且瘤体明显缩小，均能证实该瘤腔联合填充技术的安全性与有效性。如何安全有效预防EVAR 术后 Ⅱ型内漏是目前的研究热点。虽然欧洲多项临床研究[4, 9-10]证实了该联合填充方案的有效性和安全性，然而均为回顾性或小样本前瞻性研究。笔者所在中心正在进行EVAR 术中瘤腔弹簧圈联合纤维蛋白胶填充预防术后Ⅱ型内漏的前瞻性大样本随机对照注册研究，后续将为新技术预防EVAR术后 Ⅱ型内漏的安全性和有效性提供高质量的临床数据支持。

重要声明和参考文献略。