脊髓病变的诊断思路，一图搞定！

诊断步骤分5点

脊髓是中枢神经系统的重要组成部分，为脑干向下延伸部分，正常脊髓的功能是在大脑控制下完成的，包括传导、反射和神经营养3大功能。

不同节段及相同节段不同部位的损伤，将出现不同的临床症候及体征，笔者总结脊髓病变相关的诊断思路，以供大家参考。

一、脊髓疾病的诊断步骤

• 是否脊髓病变：脊髓属节段性分布结构，有节段性及根性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性刺激征，为下运动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则出长束征，在中央区受累则有感觉分离现象。

• 确定病变的水平。

• 确定髓内或髓外病变。

• 若是髓外，需确定硬膜外或硬膜下。

• 可能的病因、病变性质。

二、脊髓疾病的定位诊断

• 脊髓病变的节段定位原则或者当脊髓某一节段受损时，这一节段支配的肌肉必然发生节段性弛缓性瘫痪，瘫痪肌肉出现萎缩；与这一节段相关的反射消失，它所支配的区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消失现象。这些症状称为节段性症状，对病变的定位具有极为重要的诊断价值。在病变节段以下，则有不同程度的上运动神经元性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，并出现感觉减退或缺失。

• 上下定位即脊髓损害的纵向定位诊断，可按损害后出现的体征进行定位诊断。脊髓病变上界的确定主要依据包括早期根痛与节段性症状，如各种感觉消失的上界，反射消失的最高节段，棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有2～3个节段的交叉重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或缺失节段以上或以下2～3节段为病界的上下界。具体可参考脊髓横贯性损害的临床表现。

• 横断面定位即脊髓损害的横向定位诊断，可涉及单个或多个长束或病变的灰质，可按运动（锥体束、前角）、感觉（脊髓丘脑束、后角）、自主神经（侧角）功能及括约肌功能障碍来进行分析，以确定病变的范围。脊髓腹侧病变以运动障碍为首发且较重，背侧则以感觉症状为首发。具体可参考不完全性脊髓损害的临床表现。

三、脊随疾病的定性诊断

各种脊髓疾病所引起的脊髓损害常具有特殊的好发部位，因此确定了病变在脊髓横切面上的位置及其所在的解剖层次后，便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况和病程经过来大体确定性质，再结合必要的辅助检查，便可做出病因诊断。

图1 脊髓病变的诊断思路（作者原创）

表1 髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外病变的定位诊断（作者原创）

▌根据起病情况及病程进展经过

• 急性、亚急性起病：脊髓炎脊髓血管病，脊柱外伤椎间盘突出转移癌硬膜外脓肿。

• 慢性起病且逐渐进展：肿瘤脊髓空洞症脊髓动静脉畸形脊杜骨关节病（颈椎骨关节病）、代谢营养障碍性脊髓病（亚急性联合变性等）、慢性感染（结核、梅毒、HTLV-1、HIV、真菌感染等）、慢性炎症（脊髓蛛网膜炎、系统性红斑狼疮等）、遗传病（遗传性共济失调、遗传性疼挛性截痛、遗传性感觉运动神经病等）、变性病（肌萎缩性侧索硬化症、原发性侧索硬化等）。

• 不良性接触史：梅毒、HIV等。

• 病程呈波动性：视神经脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、多发性硬化等。

• 与生俱有者：先天性疾病。

• 理化有毒因素接触史：放射性脊髓病、中毒性脊髓病。

▌根据病变所在脊髓橫断面上的位置

• 后根：神经纤维瘤神经根炎（带状疱疹）、椎间盘突出继发性椎管狭窄。

• 后根及后索：脊髓肿瘤、脊髓痨、多发性硬化、脊髓后动脉综合征。

• 后索、脊髓小脑束及侧索：遗传性共济失调症。

• 后根、后索及侧索：亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。

• 侧索及前角：肌萎缩性侧索硬化症、颈椎病、后纵韧带钙化、肯尼迪病。

• 前角及前根：脊髓灰质炎、流行性乙型脑脊髓炎。

• 脊髓中央灰质及前角：脊髓空洞症脊髓血肿脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。

• 除后索外近全部脊髓损伤：脊髓前动脉综合征。

• 脊髓半切：脊髓髓外肿瘤、脊髓外伤脊柱结核。

• 脊髓横切：脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期硬脊膜下脓肿、转移癌、结核等。

▌根据病变所在的解剖层次

• 髓内病变：以炎症、脱髓鞘变性及血管病变为多见。如急性脊髓炎脊髓血管病、脊髓空洞症、亚急性联合变性等。

• 髓外病变：以肿瘤、外伤、先天性畸形蛛网膜粘连等压迫性病变为多见。

• 髓外硬脊膜内病变：多数为良性肿瘤，如神经鞘瘤、脊膜瘤。

• 髓外硬脊膜外病变：脊索瘤转移癌、脓肿脂肪血管瘤等。

脊髓的功能结构非常多，因此可以出现丰富的临床症状和体征，同病异象异病同象。

复杂多变的脊髓世界岂是三言两语说得清的，当然最终诊断时还要考虑患者四面八方的临床特点和辅助检查方能明确。

参考文献：

[1]  赵桂宪, 李振新, 陈向军, 等. 长节段脊髓病变的诊断和鉴别诊断[C]. //中华医学会第十七次全国神经病学学术会议论文集. 2014:1003-1004.

[2]曹起龙. 脊髓病变的诊断与鉴别诊断思维程序[J]. 实用内科杂志,1990, (6): 299-300.

[3]吕传真 , 洪震 , 董强, 等.   神经病学[M]. 3版. 上海：上海科学技术出版社，2015.

本文作者丨王璐璐  

本文审核丨李土明 副主任医师  

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