三尖瓣不应再被遗忘：经导管缘对缘修复可改善重症患者预后

三尖瓣曾被称为“被遗忘的瓣膜”。

然而，在70岁以上的人群中，三尖瓣反流（TR）的患病率与主动脉狭窄或二尖瓣反流非常相似。尽管有如此高的患病率且对患者临床结局有重大影响，但仅有少部分重度三尖瓣反流患者进行了手术干预，且往往在二尖瓣手术时同时进行。

由于三尖瓣反流手术死亡率高，在既往有左侧瓣膜手术史或单纯三尖瓣反流手术后患者的死亡率增高尤为明显，外科医生通常不愿意做三尖瓣反流手术，至今单纯三尖瓣反流手术仍然非常少见。美国全国注册数据显示10年内仅行单纯三尖瓣反流手术5005例，手术风险在瓣膜手术中是最高的，手术死亡率达8.8%~9.7%。因此，三尖瓣手术干预的临床需求明显未满足，尤其是对于手术风险较高的患者。心脏影像的发展和新型经导管疗法为三尖瓣这个“被遗忘的瓣膜”的病变治疗带来希望。最常见的经导管策略是经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER）。

重症患者通过T-TEER获益明显  

Patrascu等人在德国进行了一项前瞻性单中心队列研究，对T-TEER的真实数据进行分析，纳入与瓣环扩张、瓣叶栓系相关的继发性功能性三尖瓣反流，排除了心脏植入装置相关的三尖瓣反流患者。

研究纳入不适合手术的33例患者，并根据胸外科医师学会（STS）评分、虚弱指数及主要器官系统损害将其分为手术禁忌组（n=18）或手术高危组（n=15）。所有禁忌型患者均为NYHA Ⅲ级和Ⅳ级（18/18），高危组患者占66.7%（10/15）（P=0.012）。

死亡率和EuroSCOREⅡ的平均STS评分分别是11.4±7%和10.1±7.2%。30天三尖瓣反流分级至少降低1级即为手术成功。次要终点包括植入成功（至少放置一个血管夹）、NYHA心功能分级和堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）评分评估生活质量改善、6 min步行距离试验期间运动能力改变、对肝肾功能和右心重塑的影响。在基线、30天和6个月时比较手术成功率、次要有效性终点和安全终点。通过这些真实数据，研究者探索了T-TEER对生活质量和主要器官系统的影响。该研究强化了治疗三尖瓣反流的证据。总体手术成功率高达94%，30天时仅有3例患者（9%）出现Ⅳ级残余反流。所有患者均成功植入，平均每例患者植入1.6±0.6个夹子。

NYHA心功能分级和6 min步行试验均有所改善。禁忌组和高危组患者步行距离分别增加85.8±47.9 m和81±43.6 m；KCCQ评分改善（25.1±16.7 vs. 25.9±12.1，P<0.001）；超声心动图参数、右心功能、肝肾功能均有所改善；NT-proBNP降低。

手术安全性高，无器械相关并发症。

期待经导管治疗为三尖瓣病变带来希望  

随着年龄和风险的增加，人们对介入治疗无效性的担忧也在增加。对于手术禁忌型患者而言，结果可能更差。但通过上述研究可以看出，即使患者反流程度只降低了一级，也能改善生活质量和多器官功能状态。

尽管该研究在病情最严重的T-TEER患者人群中进行的，但结局良好。事实上，只要患者的预期寿命超过1年，就不能基于共病情况去排除患者。

2022年发表的TRI-SCORE风险评分或许有助于对孤立性三尖瓣手术进行危险分层，它基于8个易获得的参数（4个临床参数、2个实验室参数和2个超声心动图参数），包括肝、肾和右心室功能。得分低于3分为低手术风险、4-5分为中等手术风险、6分及以上为高手术风险。

一些重要问题仍未得到解答：

1、未来需要探索经导管三尖瓣置换的理想时机，与患者临床状态、反流程度、右室功能和肺动脉高压状态有关；

2、选择合适的患者；

3、根据解剖结构选择最佳器械和入路。

作者指出越来越多证据表明治疗三尖瓣反流的获益和经导管介入技术的发展，三尖瓣不应再被遗忘。T-TEER可以改善生活质量和主要器官系统功能，期待经导管治疗的发展为改善三尖瓣反流患者的预后并进而改善心脏瓣膜病的预后发挥作用。

参考文献来源：

1. Noble S, Mauler-Wittwer S, The tricuspid valve should no longer be forgotten: edge-to-edge transcatheter tricuspid valve repair improves quality of life and major organ system function, Canadian Journal of Cardiology, 2022, doi:https://doi.org/10.1016/j.cjca.2022.10.011.

2. 高润霖. 关注“被遗忘的心瓣膜”三尖瓣反流的治疗. 中华心血管病杂志, 2021,49(5) : 417-419.

排版：医心编辑部

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