【迎建院50年】天津医科大学第二医院开展2022年第十五期MDT病例讨论会

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。第十五期由全科医学科带来“谜一样的腹痛”病例分享。

全科医学科医生孙旋进行病例分享

病例分享 

50岁男性患者，2022年7月20日主因“左上腹疼痛8月余，加重1周”入院。患者入院前8月余无明显诱因出现左上腹疼痛不适，伴饱腹感，无发热，无腹泻、腹胀，无恶性、呕吐等不适，就诊于外院，完善相关检查后考虑慢性胃炎、胃潴留，予对症治疗后好转出院。院外上述症状仍间断发作，自觉耐受未予重视。1周前上述症状加重，伴憋气、纳差，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，遂就诊于我院急诊，予止痛、抑酸护胃等对症治疗，后收入全科医学科。

既往史：肢体无力20余年；2型糖尿病病史20余年；冠心病病史1年余；胃潴留病史1年余；慢性胃炎病史8月余。

家族史：1姊有强直性肌营养不良病史。

体格检查：神志萎靡，行走困难，T：36.5℃，P：90 次/分，R：18 次/分，BP：116/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 90 次/分，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，软，左上腹中度压痛，无反跳痛，肝脾于肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，肌力减退，四肢末梢青紫，双足背动脉搏动正常，皮温略低。

辅助检查：急诊血气分析：PH 7.375，PCO2 46.80，PO2 61.5。D-dimer 0.99，Tron-I <0.03，NT-proBNP 207.6；Na 136.4; K 3.9;CL 98.5; ALB 30.0; ALT 43.0;AST 40.9;GLU 15.82。腹部超声：脂肪肝。2022-7-17胸科医院胸部增强CT：1.未见明显中心型肺动脉栓塞，2.左侧胸腔积液，双肺多发实变不张，考虑合并感染。2022-7-19全服三期强化：1.考虑肝脏尾状叶脂肪沉积，2.双肾多发囊肿。

初步诊断：1.左上腹疼痛原因待查，2.左侧肺炎 低氧血症，3.左侧胸腔积液，4.高凝状态，5.脂肪肝，6.慢性胃炎 胃潴留，7.2型糖尿病，8.冠心病，9.强直性肌营养不良。

入院后予抗感染、抗凝预防血栓、扩冠改善循环、抑酸护胃、促进胃动力、控制血糖等对症治疗。患者住院期间腹痛反反复复，且发作时程度剧烈，而患者急诊全腹三期强化未见明显异常，我们开始进一步思考是什么原因让患者遭受腹痛的折磨？

腹痛可能相关原因：

1. 胸腔积液 根据患者外院胸部增强CT，提示患者左侧肺炎、中等量胸腔积液，胸腔积液最常见的症状为胸痛，可伴有胸膜炎，不除外胸膜炎累及膈肌引起的腹痛。于是7月25日予患者完善床旁胸水定位，结果提示胸水量约510ml，但内可见多发分隔，不宜定位穿刺引流胸腔积液，暂予利尿剂保守治疗。入院后我们先延续了急诊美洛西林静点抗感染治疗，但患者住院期间间断发热，7.23体温最高38.6℃，结合患者低热、血象不高、分隔样胸腔积液等特点，不能除外结核可能，予调整抗生素为莫西沙星，继续抗感染治疗，换药前3天最高体温有下降趋势，但7月27日患者体温升至38.5℃，升级抗生素为美罗培南继续抗感染治疗后患者体温呈下降趋势，但腹痛并未缓解。

2. 胃潴留 患者既往慢性胃炎、胃潴留病史多年，习惯性便秘，大便干燥，不能除外胃肠蠕动功能减退引起的腹部胀痛。入院后予促进胃动力、抑酸护胃等对症治疗，拟行胃肠镜检查，请消化科会诊，因患者精神萎靡，状态差，胃镜风险较高，暂未予胃镜检查，继续上述药物保守治疗，但治疗效果欠佳。

3. 强直性肌营养不良 患者有强直性肌营养不良家族史，其姊曾外院行肌电图诊断为强直性肌营养不良。该病常见胃肠道症状为腹痛、胃轻瘫，胃轻瘫是一种临床综合征，特征是胃排空延迟，主要症状包括腹痛或腹胀感。其腹痛治疗原则为常规止痛药（如布洛芬）、阿片类药物、促动力药（如甲氧氯普胺、莫沙必利），患者加用上述药物后腹痛并未好转。

4. 急性冠脉综合征？患者既往冠心病病史多年，未规律药物治疗，入院后完善心电图，结果未见明显缺血改变，肌酸激酶未见异常，急诊肌钙蛋白I正常，心肌缺血可以伴有腹痛等不典型症状，但患者发作频发，未见劳累、情绪激动等诱因，发作时时间较长，发作期间心电图未见明显缺血改变，那患者急性冠脉综合征可能性又有几分？请心内科会诊，建议动态监测肌钙蛋白I、肌酸激酶，但患者家属拒绝。

5. 患者入院后完善血尿淀粉酶未见异常，住院期间复查腹部CT较急诊全服三期强化未见明显异常，结合化验及检查几乎可以除外胰腺炎等外科疾病。

专家解读

与会专家就患者腹痛原因从各专业角度对病例展开剖析，并进行充分讨论。

胸外科关志宇主任医师

胸腔积液在临床中非常常见，像这种胸腔积液伴分隔的情况，也是可以通过胸腔穿刺实现引流的，但整体引流效果欠佳，可以通过微创手术将胸膜剥脱、分隔打开，才能实现充分引流，至于最终引流效果要根据患者状态、麻醉耐受情况而定。至于腹痛与胸腔积液有无关系，个人认为不确切，如若是单纯左上腹疼痛，可能有关系，但仅胸腔积液解释该患者的腹痛有些牵强。

感染疾病科陈薇副主任医师

胸腔积液的引流并留取积液培养、病原学等化验对于胸腔积液性质确定、进一步诊疗非常重要。该患者胸腔积液未引流、未留培养对鉴别诊断来说错失了机会。结核相关的胸腔积液在临床中特别常见，之后如果再遇到类似的病例建议完善胸腔积液穿刺留取病原学培养。

神经内科张福青副主任医师

强直性肌营养不良一般成年起病，特点为：握拳头无力、闭眼后再睁眼困难、秃头等，该病为常染色体显性遗传病，男女都有机会患病，尤其是患者姐姐有该病病史。强直性肌营养不良诊断的金标准是病理检测，其次是基因检测，肌电图对该病的诊断意义重大。强直性肌营养不良可伴有腹痛，常见诱因为便秘、胃潴留、假性肠梗阻等，应与腹性癫痫相鉴别，但后者多伴有晕厥病史，应进一步完善脑电图相鉴别，腹性癫痫一般发作时间短、频率少，结合患者疼痛发作的性质，该病诊断的可能性不大。

医学影像科专家夏庆来

结合患者腹部影像学检查，考虑结核相关的肺不张可能性很大，肠梗阻不明显，胃潴留亦不明显，患者腹部三期强化CT提示患者胃肠并无扩张，假性肠麻痹可能性不大，至于胃轻瘫的诊断应进一步结合消化内科内镜检查以协助确诊，如若胃镜下可见胃蠕动波减缓可帮助诊断胃轻瘫。影像学在急腹症上有很大诊断价值，90%的急腹症可以通过影像学确诊，结合患者症状、查体及化验检查很容易诊断，而对于慢性腹痛，影像学的作用则是排他。

胃肠外科李宝玉副主任医师

外科相关腹痛可大致分为一下5类：1.炎症性腹痛：例如胰腺炎、阑尾炎等；2.出血性腹痛：脾破裂等；3.缺血性腹痛：脾梗死等；4.肠穿孔；5.肠梗阻。而根据患者腹部影像学检查暂不考虑上述疾病。考虑该患者左上腹痛与胸腔积液有一定关联，根据患者腹CT部分胸部影像，左侧胸2～3肋间有穿刺引流的机会，对改善相关症状会有一定的帮助。

全科医学科李福旺主治医师

患者腹痛症状明显，定位不明确，住院期间反复腹痛发作，临床常见疾病经分析后都暂不考虑，相关药物实验性应用后效果都欠佳，于是我们换角度思考问题，想到了血卟啉病，取患者新鲜尿液，在阳光下暴晒后，患者尿色明显加深，故考虑此病。

血卟啉病是是因血红素生物合成途径中的酶活性缺乏，引起卟啉或其前体和卟胆原浓度异常升高，并在组织中蓄积，引起以光敏性皮疹为主，并常伴有胃肠道及神经精神症状的疾病。按临床表现分类：1）急性卟啉病：AIP；2）皮肤性卟啉病：PCT；3）隐匿性卟啉病。该病患病率：欧洲 1/75000，国内 5-10/10万，发病年龄高峰为20-30岁，青春期前及绝经后少见（月经稀发），女：男≈3：2，其中急性间歇性卟啉病急性发作期时可伴有消化系统表现，例如周期性剧烈腹部绞痛，顽固性便秘也较常见，患者尿色经阳光曝晒/加酶煮沸后会加深、变红。常见发作诱因为饥饿/低糖饮食、吸烟、饮酒、感染、炎症。其一线诊断方法有尿PBG（胆色素原脱氨酶）日晒检测，即患者尿中无色的PBG经光照可转变为有色卟啉类化合物，将患者新鲜尿液置于阳光下数小时可呈棕红或酒红色，可以用此检查做快速筛查，当然诊断的金标准是基因检测。

血卟啉病的治疗：1）去除诱因：避免饥饿、饮酒，治疗感染，不使用可诱发本病发作的药物；2）一般治疗：饮食宜进高碳水化合物食物；3）补充碳水化合物：葡萄糖可以抑制肝脏内ALA（δ-氨基-γ-酮戊酸）合成酶的活性而缓解症状，急性发作期应静点10%葡萄糖液，每小时100-150ml，持续24小时，也可口服多聚葡萄糖溶液；4）对症治疗：腹痛可用麻醉性镇静剂如可待因、哌替啶或吗啡，但应慎防成瘾；5）西咪替丁：近年陆续有西咪替丁治疗本病有效的个案报道，其原理是：①直接降低ALA合成酶活性；②通过抑制细胞色素P450介导的药物代谢和减少血红素加氧酶的活性。患者有糖尿病病史，在家属同意的情况下予患者高糖静点，腹痛较前有所好转，故不能排除患有卟啉病的可能。

医务部主任邹颖

临床中每一个小问题都值得我们进一步深究，此次病例讨论，大家强化了腹痛的诊疗思维能力，通过排除、鉴别最终诊断病因，为患者提供了更高质量的服务，尽力减轻患者的病痛。希望各位医师，尤其是年轻医师积极参与MDT病例讨论，在学习中总结经验，应用于临床工作中。

主办科室 | 医务部

承办科室丨全科医学科

编辑 | 党委宣传科

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