《中国全科医学》：骨质疏松症的共病研究与早期筛查

骨质疏松症的共病研究与早期筛查 

本文来源：魏戌,刘宁,章轶立,等. 骨质疏松症的共病研究与早期筛查[J]. 中国全科医学, 2022, 25(35): 4369-4374.骨质疏松症（OP）患者常共患多种疾病，涉及内分泌、循环、呼吸、泌尿、免疫、骨骼肌肉、神经等多系统疾病，共病发生率较高。鉴于此，建议引入多学科综合治疗（MDT）理念，加强骨质疏松症相关共病及其致病机制的认识，对于可能合并骨质疏松症的患者需尽早筛查，一旦发现骨量减少、骨质疏松，应积极进行防治以降低骨折风险，早筛、早诊、早治，实现骨质疏松症共病的共防、共治。

1 OP与内分泌代谢系统疾病

1.1 OP与糖尿病（DM）

DM是一种常见的代谢性疾病，已被证明是OP的重要风险因素，可造成糖尿病性骨质疏松症（DOP）。据统计，在1型糖尿病（T1DM）患者中OP患病率高达48%~72%，2型糖尿病（T2DM）患者的OP患病率为20%~35%。

相关研究认为，T1DM、T2DM与OP的共同机制可能主要与高血糖、胰岛素水平、骨髓脂肪含量、全身性炎症、氧化应激以及DM并发症等有关。建议未来对DM患者除了进行常规BMD筛查和采用骨折风险评估工具（FRAX）进行骨折风险评估外，还可采用诸如骨小梁评分（TBS）、定量计算机断层扫描（QCT）、高分辨率外周定量计算机断层成像（HR-pQCT）、微计算机断层扫描技术（Micro-CT）、骨组织活检等方法分析骨骼的微结构和骨质量。另外，Ⅰ型原胶原氨基端肽（P1NP）、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶等骨代谢标志物也已被发现在DM患者中呈降低趋势，可作为DOP的预测指标。

1.2 OP与高脂血症（HLP）

HLP不仅是导致动脉粥样硬化和血管钙化的危险因素，而且与OP存在密不可分的关系。国外调查数据显示，63%的OP患者同时患有HLP。HLP诱发骨代谢异常/紊乱的机制仍不明确，主要集中在以下几个方面：脂质聚集、炎症、过氧化脂质、氧化应激、骨髓腔内微循环障碍。

HLP患者是OP的高危人群，应做好OP的早期筛查。建议可通过双能X线吸收法（DXA）、QCT、定量超声（QUS）进行BMD和骨质量的定期监测；同时HLP患者在BMD检查正常的情况下，也应行骨钙素等骨代谢标志物检测并定期追踪，便于早期防治OP。

2O P与循环系统疾病

2.1 OP与冠心病（CHD）

OP与CHD的风险显著相关，一项队列研究结果表明，OP患者较非OP患者罹患CHD的风险更高。CHD、OP是老年人的常见病、多发病，常共存于一体，国内研究发现OP与CHD在男性中的共病率为27.87%，而在女性中的共病率可达41.07%。越来越多的证据表明，OP与CHD的发生、发展有许多共同的途径，主要包括过氧化脂质、氧化应激、血管钙化、全身性炎症增加，雌激素减少以及肾素-血管紧张素系统激活等方面。

对于CHD患者OP风险筛查评估没有相应的指南，弗雷明汉CHD风险预测模型和相应的CHD风险类别可能有助于识别具有低BMD的患者，以及筛选应行BMD筛查的人群。此外，研究发现，有心脏病史的患者比无病史的患者手腕骨（桡骨远端）皮质骨BMD大幅降低，通过HR-pQCT能更有效评估OP。

2.2 OP与高血压（HTN）

HTN是OP及骨质疏松性骨折的独立危险因素，随着血压的升高，骨骼中矿物质的丢失率增加。一项基于2733例人群的大规模队列研究发现，HTN与股骨颈BMD降低和骨折风险增加相关。HTN导致OP可能主要由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、甲状旁腺激素增加、尿钙增多、细胞因子及免疫系统激活引起。

HTN是引起OP的危险因素，但尚未有相关筛查指南。HTN人群要控制好血压，定期检测BMD；同时应对患者的骨代谢标志物和相关生化指标及时追踪，以防止OP和脆性骨折的出现。

3 OP与呼吸系统疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）被认为是一种全身性疾病，且伴有多种共病，其中OP极其常见。一项包括13项研究、共775例COPD患者的系统综述显示，OP总患病率平均为35.1%。COPD合并OP的机制复杂且尚未明确，其中COPD患者全身性炎症、氧化应激、肺功能障碍、维生素D缺乏以及糖皮质激素的应用在OP的发病过程中发挥重要作用。此外，COPD患者体力活动减少以及吸烟也是引发OP的主要因素。

尽管COPD患者发生OP和骨质疏松性骨折的风险较高，但在COPD的诊疗中常被漏诊。因此，应对COPD患者及时进行DXA髋部BMD和骨代谢标志物的检查。同时建议采用TBS联合FRAX进行骨折预测。

4 OP与泌尿系统疾病

慢性肾病（CKD）在OP的发生与发展中扮演着重要的角色。一项包含1702例女性CKD患者的调查研究发现，CKD患者中OP发生率为47.1%。CKD共病OP的发病机制主要有继发甲状旁腺功能亢进、氧化应激和晚期糖基化终产物的积累、炎症、代谢性酸中毒、血清低钙高磷、硬化素和Dickkopf相关蛋白（DKK1）增加、维生素D缺乏等。

CKD患者OP的早期筛查主要依据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的指南建议：每间隔6~12个月检查血清钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素、25-羟维生素D3〔25-（OH）D3〕等生化指标和相关骨代谢标志物；另外建议对CKD G1~G2 期患者通过DXA定期测定腰椎及髋关节BMD以评估是否合并OP，其他检测手段还有QCT、QUS 等。而对 CKD G3a~G5D 期有CKD证据和/或有OP风险患者测定BMD以评估骨折风险，并通过OP自我筛查工具（OSTA）和FRAX对CKD患者进行OP骨折风险预测。

5 OP与免疫系统疾病

类风湿关节炎（RA）是一种常见的免疫系统疾病，以局部和全身骨丢失为特征，影响全球0.3%~1.0%的人口。研究发现，在304例RA患者中91例（29.9%）存在OP，RA患者的OP发病率比非RA患者高90%。RA患者体内炎性因子、抗环瓜氨酸肽抗体、DKK1表达升高，以及维生素D缺乏和糖皮质激素应用等是导致OP发生的重要因素。

RA合并OP早期易被忽略，故定期筛查非常重要。RA患者的OP筛查策略应包括临床和维生素D评估、骨重塑的生化标志物和骨成像评估。特别是DXA检查，虽然腰椎和全髋关节是评估OP的常用部位，但在RA发生、发展及评估过程中，掌骨骨丢失水平也是值得关注的指标之一。此外，QCT检查在RA与OP共病患者中具有一定优势，值得进一步研究和探讨，而FRAX、TBS、HR-pQCT可用于其骨折风险预测。

6 OP与骨骼肌肉系统疾病

骨性关节炎（OA）是一种以软骨退变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，其发病率高、致残风险大。一项纳入3985例亚洲成年人的抽样调查发现，OA患者更易合并OP。OP与OA的共病机制可能与炎症、氧化应激、一氧化氮、瘦素、骨髓间充质干细胞、雌激素和维生素D缺乏以及机械因素等关系密切。

在OA患者中筛选并识别OP进行相关治疗具有重要临床意义，但目前尚无相关筛查指南。尽管DXA测得的BMD为诊断OP的标准，但其不便于携带，不能很好地应用于社区OA患者的OP筛查，而超声骨密度仪价格便宜，易于操作，便于携带，更适用于大规模的OP筛查。已有研究发现，跟骨QUS对OA患者的骨量降低和OP均有较高的诊断效能，因此可作为OA患者筛查OP的方式之一。

7 OP与神经系统疾病

抑郁症（DP）是一种常见的神经系统疾病，也是导致残疾的主要原因，影响着全球至少1.2亿人。OP在DP患者中较为常见，研究显示共病DP和焦虑症的患者患OP的风险是正常人的2.47倍，大约有45%的DP女性患者合并OP，其DP持续时间与BMD呈强负相关。炎症、氧化应激、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活和胰岛素、瘦素、5-羟色胺、维生素D水平降低是DP导致OP的主要机制，另外DP患者体力活动减少，吸烟、饮酒增多以及抗DP药物的使用，在引发OP的过程中起着重要作用。

目前对于DP患者尚无相应的OP筛查指南，建议对DP患者定期进行DXA、QCT、QUS测定以评估是否合并OP，此外通过应用实验室相关生化指标、骨代谢标志物进行早期筛查，为临床OP防治提供参考依据。

8 OP与其他疾病

慢性胃炎、肝炎等消化系统疾病，甲状腺功能亢进症等内分泌系统疾病，肌少症等肌肉骨骼系统疾病，阿尔茨海默病、帕金森病等神经系统疾病，血友病、贫血等血液系统疾病，以及艾滋病等传染性疾病，这些均有可能与OP共同存在，在临床诊治过程中要予以重视。

展望

随着OP共病患者增多，以往单一OP诊治已不能满足临床需要，还需从以单一OP为中心的模式转变成以患者为中心的个体化管理；未来建议引入多学科综合治疗（MDT）理念，进一步加强OP共病患者的全面评估，完善相关筛查指标，及时发现OP并进行系统治疗。同时应积极开展OP共病的相关研究，以更好地服务临床。

OP共病研究是一项复杂的系统工程，正处于起步阶段。目前我国尚缺乏OP与相关共病的流行病学调查以及共病患者OP风险评估手段。因此在以后的OP共病研究中应对受试者开展远期随访研究，系统采集基本信息、影响因素信息、相关疾病与中医证候学相关信息，建立具有病证结合特点的临床生物样本库，从中获取OP常见共病人群及共病率，并分析共病患者出现OP的相关危险因素，探讨建立适宜的风险评估模型。同时借助基因组学、代谢组学、蛋白质组学等技术，探索OP共病患者的早期生物标志物或者差异性骨代谢标志物、易感基因等，对高危人群进行早期预警，从而选择适当的干预手段，降低OP共病发生率、延缓疾病进展。

综上，只有积极重视OP共病研究及早期筛查，才能实现OP共病的共防、共治，以预防或延缓不同疾病终点结局的发生，达到不同疾病之间管理的协调统一。

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