国家医保局明确！这两类药品器械暂不报销

来源 | 赛柏蓝

作者 | 汪艺

近日，国家医保局官网公布了一批关于十三届全国人大五次会议相关代表及委员提案的回复，其中，对于不少药品及器械领域能否进入医保作出了明确的说明。

其中，在药品领域，国家医保局指出，将切实提高罕见病用药的可及性，继续完善医保药品目录调整机制和药品评审办法，统筹考虑药物创新方向与参保人员用药需求，医保基金承受能力的平衡等；

在医药器械领域，国家医保局对肿瘤基因检测项目、口腔洁治、种植牙和服务费等方面是否纳入医保作出了具体的解答。

01

更多创新药有望进医保

对于创新药而言，进入医保目录可以帮助其扩大自身的先发优势。

不过，医保部门的预期价格与药物经济学测算结果有关，如果企业报价落不到预期范围内，基本很难成功。

医疗战略咨询公司latitude health创始人赵衡认为，创新药进医保主要是量价的平衡，对企业而言，如果进医保放量后获得的收入超过自费销售能力，肯定是争取进入医保。其实，进医保的压力主要是价格对企业来说是否能承受。

众所周知，每年的PD-1竞争都是焦点，今年也不例外。在部分适应症上，竞争仍然十分激烈，例如，百济神州、恒瑞医药、君实生物将共同竞争鼻咽癌一线适应症等。

02

特别昂贵的罕见病药品暂无法纳入医保

目前，我国已有60多种罕见病药物批准上市，40多种被纳入国家医保目录，涉及25种疾病。其中，多发性硬化、肺动脉高压、帕金森症（青年型、早发型）、血友病4种罕见病纳入医保的药物相对较多，均超过5种。

据沙利文预计，中国罕见病药物市场2030年将增至259亿美元。

10月16日，国家医保局发布《关于2022年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品专家审评阶段性结果的公告》，明确企业在今日（10月20日）17：00前将相关确认函上传并将原件邮寄；确认参加谈判及确认参与竞价的药品相对应的企业，11月3日17：00前进行文件寄送。

业内有专家曾在赛柏蓝撰文统计，今年医保谈判涉及19个罕见病药物，2021年谈判失败的品种达到10个，涉及9种罕见病，且绝大多数均为年治疗费用远超30万的高值药物。

按照今年的医保目录调整方案，罕见病用药是重点关注的种类之一。此前，今年的政府工作报告也已明确要求保障罕见病用药。

赵衡对赛柏蓝表示，除非降价很大，不然罕见病进医保的可能性仍然较小。主要是价格，医保本身就很紧张，很难覆盖很多罕见病。多层次医疗保障下，罕见病更多应该由医疗救助等来进一步强化覆盖。

03

种植牙降价要从多方面出发

目前来看，种植牙集采进展迅速。

日前，四川省牵头30个地区进行口腔种植体系统省际联盟集中带量采购；10月19日晚间，陕西、山西、内蒙古、辽宁、黑龙江、安徽、河南、广西、海南、贵州、西藏、甘肃、青海、宁夏、新疆等省（市、自治区、生产建设兵团）区域发布公告，宣布开展口腔正畸托槽集中带量采购工作。

医保局指出，暂时未考虑将种植牙纳入医保支付范围。毋庸置疑的是，纳入医保并非降低“种牙贵”的唯一途径。

一家民营医院院长李江明对赛柏蓝表示，种植牙及其服务费等不纳入医保，后期国家想要将相关费用降下来，可能会在集采方面加大力度，不过也要看种植体的厂家自身利润能否支持其企业的正常运转。 

一直以来，“种牙贵”的原因在于多方面，种植体材料的价格也是关键，所以提高种植体国产材料质量和品牌效应同样很重要。

04

肿瘤基因检测项目有望纳入医保

国家医保局指出，使用特定的靶向药需要进行基因检测。以克唑替尼为例，作为一款治疗肺癌的药物，其医保限定支付范围为“限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者”。

这意味着，需要先通过基因检测，证明患者存在ALK或ROS1突变，医保基金方予以支付。

国金证券在一份研报中指出，据国家癌症中心及沙利文统计，2016-2020年我国恶性肿瘤新增患者人数复合年增长率为3.0%，高于全球水平，国内肿瘤高通量基因检测市场规模由2016年的7亿元增至2021年的41亿元，复合年增长率为41.1%。预计2025年和2030年，国内肿瘤高通量基因检测市场规模将分别达到149亿元和491亿元。

日前，北京市医保局发布《关于规范调整病理等医疗服务价格项目的通知》指出，将规范调整的部分医疗服务价格项目纳入北京市基本医疗保险和工伤保险支付范围，自2019年6月15日起执行。其中包括肿瘤组织脱氧核糖酸（DNA）测序，该项目价格3800元，属于北京医保乙类。

将费用较高的肿瘤基因检测项目纳入医保的呼声越来越大。国家医保局表示，目前，其正指导地方按照“技耗分离”的原则，探索对诊断试剂开展集中采购，促进试剂价格回归合理水平。

05

辅助生殖技术有望进医保支付范围

国家卫健委、中国人口协会发布的数据显示，中国育龄夫妇的不孕不育率从20年前的2.5%-3%攀升到近年的12%-15%左右，不孕不育者约有5000万人。随着平均生育年龄的增加，预计我国不孕症患病率将继续上升。

随着市场对辅助生殖服务需求的增加，健全辅助生殖技术服务体系愈发重要。

06

将精神科医生或专业心理治疗师提供的、以治疗心理疾病为目的的、在定点医疗机构发生的心理治疗费用纳入医保支付范围

国家医保局表示，将坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，不脱离实际、超越阶段。因此，所有纳入医保支付范围的药品、医用耗材和医疗服务项目，都必须符合“保基本”的原则，不能超出医保基金和大多数参保人的承受能力。

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