前沿丨血管内碎石术治疗钙化的支架内再狭窄，OCT观察到新型钙化断裂模式

钙化性新发动脉粥样硬化在支架内再狭窄（ISR）患者中是一种特别具有挑战性的情况，与其他典型的ISR患者相比，通常与较差的血管造影和光学相干断层扫描（OCT）结果相关。血管内碎石术（IVL）是一种新型的钙化病变治疗技术，主要通过向病变提供未聚焦、圆周的机械能，高效安全地破坏浅表与深层钙化。

目前已证实了该技术在未接受过支架治疗的患者中的有效性和安全性，既往观察性研究报告了其在挑战性病例中并发症发生率较低，手术成功率高。

近日，Catheter Cardiovasc Interv杂志发表了一则使用血管内碎石术治疗钙化的支架内再狭窄的病例，术中通过OCT观察到一种新型的钙化断裂模式，作者称之为“岩层剥离模式”，一起来了解下吧~

病例简介  

一例77岁接受血液透析的女性曾在20年前于右冠状动脉（RCA）植入裸金属支架，后来出现心绞痛和ISR。患者接受了紫杉醇涂层球囊血管成形术，血管造影和OCT结果俱佳，但在术后6个月因非ST段抬高型心肌梗死再次入院。冠脉动脉造影显示RCA内复发重度ISR（最小管腔面积0.98 cm2），OCT显示严重的重度钙化性新发动脉粥样硬化（钙化弧度360°），支架充分扩张。 行半顺应性球囊扩张失败。因此，根据OCT结果，使用3.0 mm球囊（与参考血管直径比例1:1）进行IVL（10个周期，80次脉冲）。IVL术后OCT成像显示钙化呈深层次碎裂，管腔面积明显增大。除了这些典型的深层碎裂特征外，钙质层之后出现明显的环形裂缝（图1F-H），称其为“岩层剥离模式”。

图1. （A） 冠状动脉造影显示右冠状动脉中部严重支架内再狭窄（黄色箭头）；（B–D）OCT图像显示严重钙化的新发动脉粥样硬化，伴有深度环形钙化（黄色星号）；（E） 血管内碎石术后典型的深层钙化断裂（蓝色箭头）；（F–H）穿过钙化层的纵向断裂（“岩层剥离模式”）（黄色箭头）；（I–K）冠状动脉造影和OCT图像显示支架扩张良好，支架放置位置佳；（L） 纵向OCT图像描述了具有不同机械性能的相邻组织（黄色箭头）产生的裂隙平面的纵向断裂情况。

这些环形裂缝很容易被认为是钙化层和周围新发动脉粥样硬化组织之间产生的分裂面。值得注意的是，这种独特模式在使用半顺应性球囊进行初始扩张后并不存在。随后进行非顺应性高压球囊扩张，并在高压（18 atm）下植入了新一代西罗莫司洗脱支架3.0×48 mm。 通过血管造影和OCT证实支架扩张良好（最小支架面积：5.25 mm2，支架扩张率：75%，图1I-K）。此外，需要第二个3.5×24 mm的西罗莫司洗脱支架来覆盖RCA近端伴随的中度“新生”病变。

讨论  

钙化性新发动脉粥样硬化是ISR中具有挑战性的情况，这类患者往往年龄较大并且在支架植入后晚期出现。尽管采取了积极地干预措施，与其他类型ISR患者相比，血管造影和OCT结果更差。目前为止，没有强有力的证据证明此类情况下最合适的血运重建策略。

尽管IVL已成为治疗重度钙化病变的一种有效且安全的技术，但仅有独立的报告表明其在钙化性新发动脉粥样硬化中的有效性。本病例首次描述了钙化性ISR患者使用IVL的新型断裂模式。作者猜测由于支架的存在，金属架可能阻碍了声压波的深层穿透，反射能量可能通过血管壁循环分布导致出现这种特征性碎裂模式。未来有必要进一步确认这种“岩层剥离模式”是否与经典的局限性深层断裂相比有更大的急性管腔增加，及其在钙化性新发动脉粥样硬化患者中的预后意义。

来源：

del Val D, Cuesta J, Roquero P, Alfonso F. Lithotripsy for calcified in‐stent restenosis. The “rock strata peeling pattern”: A novel fracture pattern detected by optical coherence tomography. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;1‐3. doi:10.1002/ccd.30420    

编辑/排版：医心编辑部

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