【文献翻译】报告医疗器械相关压力性损伤的障碍和促进因素：对国际实践的定性探索

摘  要

背景：

压力性损伤是一个复杂的医疗保健问题。医院获得性压力性损伤是护理质量和安全的测量指标。医疗器械相关压力性损伤大多是设施导致的，但直到最近才被广泛报告。因此，我们尚不清楚什么因素影响了护士的报告。

目的：

使用慢性疾病个性化护理清单，确定并系统分析报告医疗器械相关压力性损伤的决定因素。

设计：

描述性、探索性设计，采用半结构化访谈，探讨报告医疗器械相关压力性损伤的障碍和促进因素。

环境：

我们对来自11个不同国家的参与者进行了在线、电话和面对面采访。

参与者：我们采访了17位来自急性护理领域（成人、儿科）、学术界和工业界的参与者。11名参与者是具有10年以上伤口护理经验的卫生保健专业人员。

方法：

访谈录音由首席研究员进行转录和编码。使用码本方法对数据进行主题分析，并对主题进行归纳和演绎。

结果：

参与者确定了实践的决定因素，即围绕慢性病个性化护理清单的四个领域：

i)个人卫生专业因素，

ii)专业互动，

iii)激励和资源，

iv)组织变革的能力。

知识、态度、工作量、时间、人员配备和对后果的看法，包括财务方面，被确定为报告的主要障碍。支持这种实践的因素是教育、开放和团队合作。根据组织的不同，设备采购可能具有障碍或促进的特点。

结论：

报告医疗器械相关压力性损伤已被全球的医疗保健机构采用。了解是什么推动了报告实践，有助于改善事件报告，从而提高护理质量和患者安全。

已知的内容

医院获得性压力性损伤，包括与器械相关的压力性损伤，是护理质量和安全的替代指标。

报告压力性损伤在卫生保健专业人员、组织和卫生保健系统之间是不一致的。

认识影响报告实践的因素，可以有针对性地采取质量改进干预措施。

本文补充的内容

担心会对卫生保健专业人员和机构造成潜在的不良影响，可能会导致事件报告的不完整。

为了激励工作人员报告医疗器械相关压力性损伤事件，要让现实影响真实可见，并给予反馈。

需要制定明确的政策和指南来报告医疗器械相关压力性损伤。

前   言

压力性损伤的定义是由于压力或压力结合剪切力而对皮肤和/或底层组织造成的局部损伤。压力性损伤通常发生在骨突处，但也可能与医疗设备或其他物体有关。压力性损伤根据皮肤和皮下组织损伤的深度进行分类。最低的类别是完整的皮肤，最高的类别到骨骼的深层伤口。这些多方面的、复杂的伤口存在于所有的卫生保健机构中，给世界各地的患者和卫生保健系统造成了重大负担。压力性损伤与高死亡率、发病率和住院时间延长相关。患有压力性损伤的患者生活质量下降，遭受疼痛，并且经常出现心理社会问题。不同国家管理压力性损伤的估计成本各不相同，根据最新的统计数据，美国的年度支出约为268亿美元，英国为5.31亿英镑。

近年来，人们越来越关注医疗器械相关压力性损伤，其中的皮肤损伤具有医疗器械的形状和/或样式。尽管医疗设备的定义存在一些差异，但世界卫生组织将其定义为因医疗原因而对人体采取主要行动模式的任何设备。发生医疗器械相关压力性损伤最常见的器械包括鼻胃管和气管内管、无创通气口罩、颈环、抗栓塞袜和石膏。Black等人在2010年发表的一篇开创性论文中表示，超过三分之一的医院获得性压力性损伤与医疗器械有关，使用医疗器械的患者发生压力性损伤的可能性是不使用者的2.4倍。最近进行的一项系统回顾和荟萃分析估计，医疗器械相关压力性损伤的合并发病率为12%，患病率为10%。其他研究报告，在一些环境中，患病率可高达45%。这些与器械相关的压力性损伤可以影响所有年龄段的个体，从新生儿到老年人。

讨   论

本研究确定了在急性和长期护理服务中报告医疗器械相关压力性损伤的障碍和促进因素。研究结果显示，在慢性病个性化护理清单的7个领域中，我们的结果集中在4个关键领域：

（i） 个人卫生保健专业因素，   （ii）专业互动，   （iii）激励和资源，以及   （iv）组织变革的能力。  

在执行新的报告准则和报告程序时，应考虑到这些因素，以改进未来的实践。

尽管缺乏可比性的出版物，但可以从关于一般事件报告（例如医疗错误）的文献中得出相似之处。尽管政策走向开放和透明，临床医生仍然害怕受到指责、纪律制裁、法律处罚，以及对自身能力被质疑和潜在的就业风险感到焦虑。这些因素已被参与本研究的许多临床医生报告，代表报告医疗器械相关压力性损伤的重大障碍。

压力性损伤的预防和治疗需要多学科团队的共同努力。然而，相关压力性损伤报告、预防和治疗通常分配给护士。由于压力性损伤率是衡量患者安全和护理质量的一个替代指标，一些护士可能保护他们所在单位的数据。这可能会导致自我审查，以确保具有挑战性的数据不会影响团队。类似地，最近一项探索高级和初级护士事件报告的研究称，初级护士报告的压力性损伤经常会被高级护士降级。此外，高级护士不支持初级护士的报告，因为国家报告对单位和机构的数据有真实影响。然而，本研究也强调，初级护士可能不知道高级护士对报告事件的决策，以及需要什么高质量的证据。由更有经验的临床医生来验证压力性损伤事件报告是合理的。

我们的研究显示，缺乏相关教育是报告医疗器械相关压力性损伤的一个障碍。

团队合作是报告的主要促进因素。它与多学科团队中的开放和合作的文化有关。此外，谈论案例、讨论和从事件中学习的文化是报告事件并将其作为学习机会的原因。这种将报告的事件作为一种学习方式的概念也被当作其他护理研究的促进因素。尽管如此，根据我们研究中其他参与者的报告，很明显，当工作人员无法对压力性损伤进行分类，并且存在报告障碍时，“知道”并不等同于“做”。

害怕组织承担财务后果被认为报告的实质性障碍。医院获得性压力性损伤，主要是与医疗器械相关的压力性损伤，在一些国家可能存在失去报销、合同或认证的风险。在美国，3级和4级压力性损伤被认为是从未发生的医疗事件，该组织管理这些伤口的费用不报销。这可能会导致漏报伤口分期中可能存在一些不确定性的溃疡。

目前，卫生保健组织必须按预算提供高质量和安全的护理。据报道，设备的采购是由成本驱动的。尽管各组织经常组成小组来改善他们的购买地位，但参与者认为成本可能会限制可用于患者的设备质量。尽管临床医生试图通过报告问题（包括与医疗设备相关的压力性损伤）来影响采购办公室的决定，但临床医生对这些报告所产生的影响感到失望。尚无文献讨论更昂贵的设备是否能更好地预防与医疗器械相关的压力性损伤。然而，许多设备几十年来的设计原则或材料都没有改变。因此，通常使用通用尺寸的刚性聚合物材料，而这不能适应底层皮肤和软组织的脆弱性。

我们的研究结果证实，在面对工作量、时间和人力资源等问题时，报告会被遗漏，或者决定要报告哪些事件。由于工作人员必须决定优先处理哪个任务，相互竞争的优先事项是报告的障碍。影响这些决定的可能因素是完成任务所需的时间以及它对患者的“直接影响”。在许多情况下，参与者讨论了基于系统的报告障碍，这证实了其他研究的结果。此外，我们的参与者报告说，在一些护理环境中，没有专业的伤口护理临床医生或受过压力性损伤教育的工作人员，这可能会对该组织识别和报告医疗器械相关压力性损伤的能力产生负面影响。

该研究的优势和局限性

据我们所知，目前还没有其他研究专门研究报告医疗器械相关压力性损伤的障碍和促进因素。我们的主要优势是纳入了来自不同国家和卫生保健机构的参与者。收集广泛的经验和意见可以使研究结果值得信赖和有效。

尽管如此，我们的招募策略导致参与者为获得医疗器械相关压力性损伤既得利益的个人。本研究的参与者主要是担任领导角色或同时参与研究和教学的专科护士。这使我们能够从领导学的角度来概述当前的临床实践。然而，在本研究中不涉及“床边”护士，这可能会限制对临床报告实践有“现实生活”影响的因素。由于与医疗器械相关压力性损伤在重症监护中最为突出，我们的参与者主要代表这些环境；这是本研究的另一个局限性。我们没有机会在其他医疗环境中进一步探索与医疗器械相关的压力性损伤报告。

结   论

本定性研究探讨了报告医疗器械相关压力性损伤的实践决定因素。这些因素与个人、社会环境、卫生保健组织、更广泛的卫生保健系统有关。与事件报告研究相一致，我们的研究结果表明，教育、开放和团队合作是报告的主要促进因素。负面影响因素是对后果的感知、知识和态度、同伴影响、财政阻碍、工作量、时间和人员配备。有趣的是，我们发现设备采购可能会促进或阻碍报告过程。确定的实践决定因素可以支持未来实施报告指南和流程，以改善临床医生的报告行为。在更广泛的背景下实施战略可能需要进行调整和改进，以满足改进医疗器械相关压力性损伤报告的需要。这反过来又可能提高护理质量和安全性，进一步改进和促进更安全的医疗设备的发展。

（河南宏力医院 李慧媛  翻译）

（北大医学部  王智帆  审核校对）

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