每日一学 | NO.210 急性肾盂肾炎的治疗

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明确患者是复杂性还是单纯性的尿路感染很关键，因为有16%的急性肾盂肾炎患者存在明显的尿路畸形。对于初步怀疑是单纯性肾盂肾炎并准备在门诊治疗的患者，可以推迟进行初步的影像学评估。放射学检查或病情没有改善，应推荐使用肾超声以排除结石或梗阻。如果影像学评估同时存在尿路梗阻，应注意使用最安全且简便的方法解除梗阻。

在门诊治疗的患者中，对于在家中感染的患者口服氟喹诺酮单一药物治疗要更有效。但很多医师在开始给患者口服治疗之前都会给予单次的静脉抗生素治疗（头孢曲松、庆大霉素或氟喹诺酮）。如果怀疑革兰阳性菌感染，推荐使用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。

如果患者是单纯性感染但病情较重需要住院治疗（高热、高白细胞计数、呕吐、脱水、败血症证据），或者是复杂性肾盂肾炎，以及在初期的门诊治疗期间没有改善，应给予静脉抗生素治疗。推荐使用氟喹诺酮、单用一种氨基糖苷类药物或加用氨苄西林，单独使用广谱的头孢菌素或加用一种氨基糖苷类药物。如果革兰阳性球菌感染，推荐单独使用氨苄西林/舒巴坦或加用一种氨基糖苷类药物。

尿沉渣革兰染色对初始经验性治疗的抗生素选择非常有指导意义。 即使经过几个小时的抗生素治疗后尿液检测常转变为无菌，但急性单纯性肾盂肾炎的患者在初期抗生素治疗后还是可能会连续几天反复出现发热、寒战和腰痛等症状，应保持密切观察。

非卧床患者应该用氟喹诺酮治疗7d，是否需要更换抗生素应取决于患者的临床反应和细菌培养及药敏试验结果。根据药敏试验也应该将具有潜在毒性的药物（如氨基糖苷类药物）替换为毒性较低的药物，如氟喹诺酮、氨曲南和头孢菌素类药物。

血培养阳性的复杂性肾盂肾炎患者应该静脉用药直至临床情况稳定。 如果血培养阴性，2-3d的静脉治疗就足够了。在这两种情况下都应该继续口服10-14d合适的抗生素（氟喹诺酮、TMP、TMP-SMX、阿莫西林或针对革兰阳性菌的阿莫西林/克拉维酸盐）。

对治疗反应欠佳的患者∶当患者对治疗的反应缓慢或尿液持续提示感染，必须立即进行重新评估。应当重复再次行尿和血培养，在药敏结果的基础上对抗生素进行适当的调整。推荐行CT以判断有无尿路梗阻、尿石症或潜在的解剖畸形，以上情况可以影响治疗快速起效，或导致感染过程出现并发症，如肾或肾周脓肿。对发热持续超过72h的患者，CT对排除梗阻和确定有无肾和肾周感染都是最有帮助的。放射性核素显像可能对解释与急性肾盂肾炎相关的功能性改变（肾血流量减少、峰值延迟及放射性核素排泄的延迟）及膀胱输尿管反流有关的皮质病变有帮助。

（急性肾盂肾炎治疗流程详见阅读原文）

拓展阅读

1、妊娠期患者抗菌药物的应用

（1）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。

（2）药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物和磷霉素。

美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（详情请点击文末阅读原文）。

2、哺乳期患者抗菌药物的应用

哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。

然而无论乳汁中药物浓度如何，对乳儿均存在潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致胆红素脑病和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此，治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.   2.黄健主编.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）.北京：科学出版社，2020.10.  

编辑：邓晓君

审核：王欣

终审：郭涛

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