国家医保局表态！从严重处医院骗保

来源 | 赛柏蓝

作者 | 徐敬敏

随着改革不断深入，未来的医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。

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加大医保基金监管力度

从严重处欺诈骗保

近日，国家医保局回复了全国政协委员、上海市政协民族和宗教委员会常务副主任张喆人关于“设立药事服务费保障医院药学事业可持续发展”的提案。

针对提案中关于加强医保基金监管的相关建议，国家医保局表示，将不断完善医保基金监管体制机制，继续加大医保基金监管力度，特别是对定点医疗机构超越底线的欺诈骗保行为紧盯不放、从严重处。

近年来，国家深入推进欺诈骗保专项整治，根据国家医保局公布的数据，从2018年到2021年，通过医保基金的监管专项检查和经办机构的日常核查，全国累计检查了定点医药机构240万家次，处理115万家次，共追回医保基金583亿元。

目前，国家医保局组织各级医保部门建立了5项机制，包括全覆盖式的日常监督检查机制、“双随机、一公开”的飞行检查机制、多部门综合监管和联合惩戒机制、面向全民的举报奖励机制，以及公开曝光机制。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉赛柏蓝，国家对于医保基金会持续强监管，飞检会是一个重要的手段，而智能信息化手段则会成为常态化监管工具。

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医保飞检全国推进

根据国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年~2021年，医保飞检共查出涉嫌违法违规资金分别为22.32亿元、5.4亿元以及5.58亿元。

今年7月，国家医保局发布通知，将联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局开展2022年医保基金飞行检查。

据悉，这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。

随全国医保飞检通知同时发布的还有《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》）。方案中明确指出，本轮检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

据国家医保局统计数据，截至2021年，国家医保飞检已进行了160余次，这还不包括省内组织进行的飞检组次。

一位山东三甲医院的医生告诉赛柏蓝：“飞检行动对于公立医疗机构起到了明显的震慑作用。进驻医院的检查组专业性极强，能在很短的时间里直接指出科室医保资金使用的异常情况。开始确实有应付检查的心态，但随着问题被准确地指出，医师们的行为也很快得到了规范。毕竟全国公开通报，对于医院和涉事医生都有着难以消除的负面影响。”

今年4月，国家医保局通报对华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）展开的专项飞行检查情况。国家医保局指出，根据举报线索，经查发现，2017年1月—2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。目前，医保基金损失已全部退回，罚款已全部执行完毕。

有业内人士告诉赛柏蓝，过去部分医疗机构总是怀着侥幸的态度，有些是知名大医院，仗着专业性强且职责重要，认为监管部门会给予特殊优待；有些是基层医疗机构，觉得“同行”都这么干，且骗保金额小，认为监管部门会“法不责众”。

他表示，2022年的监管级别和力度注定与以往有所不同，从现在的执行情况来看，确实做到了“苍蝇老虎一把抓”，医疗机构还是要合规经营，早日摒弃侥幸心理。

健康服务运营专家仲崇明告诉赛柏蓝，医保基金监管面临诸多现实困难。

首先，医保基金监管形势严峻，消极现象广泛分布、分散渗透，真抓实干一定得罪人。

其次，国家号召严格监管医保基金，但落实到地方上需要面临现实问题。

在集采中，各级医保基本没有利益受损，医保可以对医疗与医药的利益勾连“洞若观火”，打击起来“隔岸观火”。但基金监管中，一些医保人可能被裹挟在灰色利益链条里，把这些链条打断了，他们会心痛“本地生态秘密建立维护均不易”。

因此，可能出现两种主要现象：第一，有的地方动一动，还有的地方一动不动；第二，有些地方只动这里，不动那里。这就会导致出现不公正、不主动的问题。所以需要及时建立相对统一的判断、查处标准来保障“公正问题”，发动互查机制来保障“主动问题”。

值得注意的是，今年的飞检行动加强了数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

有专家告诉赛柏蓝，传统人工监管方式存在着数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题。随着改革不断深入，未来的医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。

03

智慧医保赋能资金监管

2022年5月，国家医保局宣布，全国统一的医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，为13.6亿参保人提供医保服务。

10月17日，国家医保局网站发布了《国家医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例（第八批）的公告》，详细介绍了智慧医保在浙江金华的落地成效。

浙江金华对全市所有血友病患者、器官移植患者的药品用量、医疗费用等信息进行智能监测分析，重点对特病门诊和外配处方结算数据进行审核，确保一旦出现超量、重复配药等异常情况，及时发现、精准识别，建立全覆盖核查机制。

业内人士表示，目前医保基金监管面临两个主要矛盾：有限的人力资源和无限的监管任务以及传统单一的监管手段和层出不穷的欺诈骗保方式。

智慧医保的应用，能够很大程度地缓解上述问题。随着平台建成，医保智能监管子系统落地应用，将大大强化医保基金全过程监管，进一步规范化、透明化医保资金的使用，有效遏制虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为。

一位资深医改研究员告诉赛柏蓝，目前全国大部分医保统筹地区都已经开展了医保智能监控，下一步要着力加强数据分析工作，在数据分析的基础上总结欺诈骗保行为规律，进而实现准确监管。

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作者 | 徐敬敏

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