急性心肌炎

急性心肌炎是心肌的炎症。它通常见于婴儿和青少年，但可以发生在任何年龄。它最常见于病毒性疾病；然而，它也可能是由于非感染性病因所致。鉴于其多变的临床表现，经常漏诊，因此难以量化急性心肌炎的真实发病率。然而，它是发病率和死亡率的重要来源。该活动回顾了心肌炎的评估和管理，并强调了跨专业团队在照顾患有这种疾病的患者中的作用。

介绍

心肌炎是心肌，即心肌的炎症。急性心肌炎最常由病毒性疾病引起；然而，它可能不太常见是由非感染性病因引起的。心肌炎 可进一步分为急性、亚急性或慢性，可能会影响心肌的局灶部分或有弥漫性受累。其临床表现可能从轻微的胸痛或发烧到危及生命的充血性心力衰竭或心律失常，甚至死亡。临床诊断通常具有挑战性，而管理通常是支持性的。

病因学

急性心肌炎的病因可分为感染性和非感染性。在 50% 的情况下，无法确定原因；因此，心肌炎通常是特发性的。在已确定病因的患者中，最常见的病因是病毒（类似于心包炎），其中最常见的是肠道病毒，尤其是柯萨奇 B。其他病毒病原体包括人类免疫缺陷病毒 (HIV)、腺病毒和丙型肝炎。其他感染原因包括寄生虫（例如，克氏锥虫）、细菌（例如，白喉或肺结核）、蠕虫或真菌。心肌炎的非感染性原因包括肉芽肿性炎性疾病（例如，结节病或巨细胞心肌炎)、系统性红斑狼疮、嗜酸性心肌炎、多发性肌炎和皮肌炎，以及胶原血管疾病。文献中也报道了可卡因滥用引起的病例。

流行病学

鉴于多变的临床表现，临床诊断很困难。经常漏诊，很难估计急性心肌炎的真实发病率。然而，发病率估计为每 100,000 例中 10 至 22 例，2013 年全世界估计有 150 万例。[6] 据估计，高达 5% 的急性病毒性疾病患者涉及心肌. 急性心肌炎在年轻人中更为常见，并且似乎对男女和不同种族都有同样的影响。

病理生理学

认为 心肌炎及其并发症主要是免疫介导的。例如，在传染性病因中，微生物病原体通过呼吸道或胃肠道进入，然后与心脏中的特定受体结合。这导致细胞内复制，导致细胞损伤和裂解。这一过程可能导致免疫功能障碍，其中分子拟态发挥重要作用并进一步增强心脏损伤。如果损伤严重且持续时间较长，则可能导致扩张型心肌病。

组织病理学

急性心肌炎的组织病理学是多种多样的，取决于机体和心肌损伤的程度。可看到多种白细胞，损伤可呈局灶性或弥漫性。还可以看到累及冠状血管的坏死。在长期存在的情况下，人们也可能会看到纤维化。请注意，非致命病例不常规进行心内膜心肌活检，组织病理学通常仅适用于致命病例。急性心肌炎的临床表现差异很大，从无症状到轻微到心源性休克，甚至心源性猝死。没有特殊的临床特征。典型表现与心力衰竭相似，伴有呼吸困难、端坐呼吸和腿部肿胀的症状。也可能发生心悸和晕厥。在一项针对临床疑似病例的研究中，大约四分之一的患者出现左心室射血分数 (LVEF) 降低、持续性室性心律失常或低心输出量症状。[10] 当涉及心包时，如在心肌心包炎中，会出现与心包炎相似的胸痛。作为心肌炎最常见的原因是病毒性的，通常在心力衰竭症状发作前 1 至 2 周出现病毒性前驱症状（发热、关节痛、疲劳），可由患者描述。2013 年欧洲心脏病学会关于心肌炎的立场声明将这种表现分为三个不同但重叠的临床特征：急性冠状动脉综合征样（胸痛不能用支持冠状动脉疾病的证据解释）、新发或恶化的心力衰竭（在没有已知的心力衰竭或冠状动脉疾病）和危及生命的疾病（心律失常、心源性休克、左心室功能严重受损）。传染性病原体的其他表现，例如南美锥虫病患者的吞咽困难（由 克氏锥虫引起）) 或感染白喉的患者也可能出现神经系统症状。此外，非感染性病因的患者通常会有其潜在全身性疾病的表现，例如结缔组织病患者的皮肤或肾脏受累。没有与心肌炎相关的特定体格检查结果。体格检查范围从正常到与心力衰竭相似的特征，包括 S3 奔马、颈静脉扩张、外周水肿和心动过速。此外，心室扩张的患者可能有二尖瓣关闭不全杂音，这通常被描述为心尖部全收缩期杂音。心包摩擦可能会受到重视，尤其是在并发心包炎的情况下。其他发现可能表明非感染性病因中存在潜在疾病。此外，嗜酸性粒细胞性心肌炎患者会出现瘙痒性斑丘疹。当涉及心包时，心脏听诊也可能听到摩擦音。

评估

急性心肌炎 的诊断具有挑战性，因为其他临床实体可能会模仿该诊断。急性心肌炎的多变临床表现使这进一步复杂化。无论进行何种检查，对于有与疾病相关的临床症状和体征的患者都应怀疑急性心肌炎，尤其是在没有心脏病史的年轻患者（25-50 岁）中。与潜在病因相关的线索可能支持诊断，例如病毒前驱症状或结缔组织病的迹象。急性心肌炎的初步评估应包括心电图、超声心动图、血清肌钙蛋白和 B 型利钠肽 (BNP)。超过一半的患者出现肌钙蛋白升高，这通常是显着的。BNP 可用于评估心力衰竭和心室牵张的证据，这可能在正确的临床表现中提示心肌炎。心电图常显示非特异性 ST 改变；然而，它也可能显示窦性心动过速或室性心律失常（40% 的患者）。此外，与心包炎一致的变化，包括弥漫性 ST 段抬高，可能存在于心包受累的患者中。超声心动图可用于评估心功能不全的程度，并有助于排除其他原因，包括瓣膜病。胸片对心肌炎既不敏感也不特异，但可能显示心脏增大、肺血管充血或胸腔积液。可能需要 CT 血管造影来评估胸痛的其他原因。经皮冠状动脉造影适用于冠状动脉疾病高危患者，以帮助在正确的环境下排除心功能不全的缺血性原因。心脏磁共振成像似乎很有前景，可能有助于区分扩张型心肌病的缺血性和非缺血性病因。此外，全血细胞计数显示嗜酸性粒细胞增多可能提示嗜酸性心肌炎. 红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 通常升高但非特异性。病毒抗体测试可以在正确的环境中进行；然而，特异性低，通常会导致诊断延迟，而无需改变管理。心内膜心肌活检虽然因其侵入性而很少进行，但它是诊断心肌炎的金标准。根据美国心力衰竭协会的说法，活检应保留给病因不明的心功能急性恶化、常规药物治疗失败的患者。如达拉斯标准所述，经典的组织学发现包括伴有肌细胞坏死的淋巴细胞浸润。

治疗/管理

管理主要是支持性的，但也包括治疗任何可识别的原因。心力衰竭患者应接受标准治疗，包括 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂，必要时还可使用利尿剂。免疫抑制治疗未显示出临床益处，因此不应常规使用，除非患者有潜在的全身性自身免疫性或肉芽肿性炎症性疾病。虽然病毒病因是最常见的病因，但抗病毒治疗的疗效尚不清楚，不推荐常规抗病毒治疗。在急性情况下应避免使用非甾体抗炎药，因为它们可能会损害心肌的愈合。在严重的在考虑心脏移植的情况下，也可以使用机械支持装置，例如主动脉内泵或左心室辅助装置。在这些情况下，如果需要，重要的是考虑转移到三级护理中心以获得手术支持。患者可能出现心律失常或左心房或心室血栓，需要抗凝治疗。最后，应建议患者限制运动和避免饮酒，尤其是在急性期，因为这可能会增加病毒复制。建议使用连续超声心动图进行长期随访。

鉴别诊断

急性冠状动脉综合征

冠状动脉疾病

冠状动脉痉挛

心肌缺血/梗塞

肺水肿

不稳定型心绞痛

充血性心力衰竭

心包炎

心包积液

并发症

急性心肌炎的并发症是由心肌损伤引起的，包括心力衰竭、心律失常、心肌梗塞和心脏骤停。

提高医疗团队成果

急性心肌炎有很多原因，其表现可以从无症状到轻度到重度. 大多数患者需要入院，因为有快速进展为危及生命的疾病的风险，包括失代偿性心肌病、心力衰竭、室性心律失常和死亡。这些患者受益于跨专业团队。除了主治医师外，护士和其他工作人员对这些患者的连续监测也至关重要。需要对所有患者进行关于休息和戒烟的教育。药剂师应教育患者需要保持对药物（β-受体阻滞剂或 ACE 抑制剂）的依从性。这些患者中的大多数也有轻度至中度呼吸困难，因此可能受益于胸部物理治疗。由于疲劳，建议进行物理治疗咨询以帮助建立运动耐力。参加心脏康复计划对大多数患者都是有益的。最后，应教育患者健康的生活方式，保持健康的体重和低脂饮食。

结果

病毒性心肌炎后的一般结果是好的。但是，恢复可能很长，可能需要 3 到 7 年。然而，一些患者可能会出现左心室扩张，并且可能需要持续治疗心力衰竭和心律失常。少数患者可能需要心脏移植。表现出可溶性 Fas 配体的患者通常预后良好，而具有抗肌球蛋白自身抗体的患者预后较差。可能会发生心源性休克，但很少见。急性心肌炎的死亡率在 12 个月时约为 20%，而在 4 年时，存活率为 56%。在等待心脏移植时需要心室辅助装置的患者等待时间超过 1 至 2 周，通常情况不佳。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.

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