输尿管结石

Glazer K, Brea IJ, Vaitla P. Ureterolithiasis. 2022 Jul 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32809509.

输尿管结石

尿路结石症是一种痛苦的疾病，每年影响数百万美国人。为避免与这种情况相关的高发病率和死亡率，必须及时诊断和治疗。本活动回顾了输尿管结石症的评估和治疗，并强调了跨专业团队在评估和治疗这种疾病患者中的作用。本文综述肾结石的病因、典型病史和体格检查、评估、治疗、治疗。

目标：

• 确定肾结石的病因。

• 概述肾结石的适当评估。

• 总结肾/尿道碎石的鉴别诊断。

• 描述肾/输尿管结石的并发症。

介绍

输尿管结石症是一种世界性疾病，影响数百万人，并带来巨大的经济负担。因此，这种疾病给医疗保健系统带来了沉重的负担。这种疾病的发病率和患病率也在增加。此外，即将有证据表明，肾结石与其他全身性疾病有关，特别是心血管疾病、糖尿病和肥胖症。 [注1]  

这种情况通常非常痛苦，在没有警告的情况下突然出现，症状需要很多天才能解决。通常，这种情况的病程是良性的，但有时可能需要泌尿科干预和住院治疗。尿脓毒症、肾脓肿、感染结石、慢性肾脏病 （CKD）、梗阻、输尿管瘢痕形成和狭窄都是输尿管结石的并发症。本文将讨论输尿管结石的病因、流行病学、病理生理学、评估、治疗和治疗。

病因学

通常，患者肾结石的病因尚不清楚。除非患者通过结石，能够取回结石并将其送去分析，否则结石的成分通常仍然未知。过去，关于什么会增加患者形成结石的风险，已经有许多理论。过去人们认为膳食钙有助于肾结石的形成;然而，现在的研究证明这是不真实的。

研究表明，与较低的膳食钙摄入量相比，较高的膳食钙摄入量的相对风险较低。少数患者肾结石的另一种病因是遗传性形式，例如胱氨酸基结石。

流行病学

许多美国人在他们的一生中，将在某个时候经历被称为肾结石的痛苦状况。在美国，这种情况影响了大约1/11 [2] 的研究估计，在美国，肾脏结石的患病率男性为10.6%，女性为7.1%。此外，预计患病率也将上升。不同种族群体的患病率也存在差异。按种族群体的流行率降序排列，它是白人/非西班牙裔，西班牙裔和黑人。此外，肾结石通常在40多岁的患者中被诊断出来。

根据一项队列研究，有症状肾结石诊断的平均年龄为男性 44.8 岁，女性为 40.9 岁。有趣的是，地理位置似乎影响了这种情况的患病率。根据一项癌症预防研究，与最北端的纬度相比，男性和女性在最南纬度的肾结石患病率都更高。 [1]  此外，那些经历过肾结石的人似乎更有可能再次发生。例如，1984 年至 2003 年的一项队列研究发现，结石复发的风险在第 2 年为 11%，在第 5 年为 20%，在第 15 年为 39%。 [注3]  

病理 生理

尿液成分可预测结石成分。当尿液成分中钙、草酸盐和/或尿酸浓度较高时，可形成肾结石。高钙尿症导致钙结石，高尿酸尿症导致尿酸结石，高草酸尿症导致草酸盐结石。 [注2]  

草酸钙占所有肾结石类型的74%。磷酸钙占20%，尿酸占结石类型的4%。胱氨酸和磷酸镁铵（鸟粪石）结石构成了其余的结石类型。通常，肾结石能够自行通过。然而，随着结石尺寸增加到 7 mm 或更大，如果没有泌尿科干预，它们通常不会通过。肾结石5毫米及更小倾向于自行传递;然而，由于每个人的解剖结构各不相同，一些患者可能无法通过被认为是小石头的东西。

历史与物理

肾结石的典型表现是 40 多岁的患者，可能已经有肾结石病史。患者将这些疼痛发作描述为突然的、严重的绞痛性单侧胁腹痛，随着时间的推移，这种疼痛可能会持续不断。他们可能难以静卧，并可能在房间周围踱步。疼痛可能会在半夜醒来。通常，患者会记得症状开始的确切时刻。患者可能会出现恶心、呕吐、排尿困难、肉眼血尿以及尿频。 [注2]  

体格检查通常会显示患者处于中度至重度痛苦中，无法保持静止。患者可能心动过速，但除非脓毒症，否则无发热且血压正常。患者腹部检查正常。患者可能在结石一侧有肋脊角 （CVA） 压痛。否则，体格检查可能正常。腹部压痛应引起临床医生的担忧，因为它可能表明可能发生的其他严重疾病，如阑尾炎、憩室炎、小肠梗阻 （SBO）。此外，重要的是要注意肾结石的非典型症状，例如腰痛、腹泻、复发性尿路感染和孤立性镜下血尿。 [注2]

评估

输尿管结石症的诊断通常可以通过全面的病史和体格检查来诊断。额外的检查可用于排除肾结石的严重并发症，例如感染或梗阻性结石或肾盂肾炎。检查可用于“排除”类似输尿管结石的疾病，例如肾脓肿、肿块、腹主动脉瘤 （AAA）。然而，以下一项或多项检查可能有助于诊断：全血细胞计数 （CBC）、基础代谢检查 （BMP）、尿液分析、肾脏超声、X 光片和/或腹部和骨盆 CT 扫描。尿液分析时，经常会出现红细胞。然而，当存在白细胞、白细胞酯酶和/或细菌时，这可能表明更严重的疾病，特别是肾结石感染。如果可能，可在门诊或住院环境中对结石成分进行评估。

可收集 24 小时尿液，以评估尿素、肌酐、尿酸、草酸盐、柠檬酸盐、钙、磷酸盐、尿 pH 值、尿量、培养物。可以进行全面的代谢检查以检查肾功能异常，这可能提示肾结石梗阻。不带造影剂的腹部和骨盆 CT 是诊断输尿管结石的金标准，可以表征结石的大小和位置，从而表征结石自行通过的可能性。

治疗/管理

输尿管结石症的治疗通常涉及急性疼痛和药物的管理，以促进结石通过，如坦索罗辛。坦索罗辛是一种α-肾上腺素能阻滞剂。然而，一项双盲安慰剂对照试验显示，与安慰剂相比，坦索罗辛的结石通道没有统计学意义增加。 [4]  另一项研究（前瞻性，随机，双盲研究）也支持这一结论，即坦索罗辛在第7天没有改善结石排出。 [注5]

除药物治疗外，还需要积极干预以清除结石，特别是在梗阻性或大结石的情况下。两种主要的积极干预措施是冲击波碎石术（SWL）或输尿管镜检查（URS）。在一项 meta 分析中，将近端结石的降分辨率与冲击波碎石术与输尿管镜检查进行比较，发现两者之间没有统计学差异。然而，对于远端结石，发现输尿管镜检查优于冲击波治疗。 [注6]  

比较手术相关的并发症发生率，与输尿管镜检查相比，冲击波治疗的并发症发生率更低，住院时间更短。然而，总体而言，与输尿管镜检查相比，冲击波治疗的无结石率较低。 [7] 此外，一项对随机对照试验和前瞻性对照研究的荟萃分析表明，使用钬激光进行输尿管镜碎石术更有效，因为它花费的时间更少，并且比体外冲击波碎石术更成功。 [注8]

此外，除结石位置外，其他因素也会影响干预措施的有效性。这些包括结石成分、密度和皮肤与结石的距离。例如，对于高密度结石（>1000 HU） [9] 或皮肤长至结石距离超过10 cm的结石，冲击波疗法的失败率较高 [10] 对于冲击波碎石术，支架似乎不能改善无结石率，降低感染率，并可能影响结石碎片的流动。 [注11]  

鹿角肾结石或感染性结石通常需要手术干预。在未经治疗的鹿角结石中，大约一半的病例需要肾切除术。 [注2]

预防结石形成的治疗针对尿液异常，包括饮食改变和/或药物管理。具体治疗或饮食调整取决于结石组成。研究表明，增加液体摄入量和钙摄入量可减少肾结石的复发。在一项随机对照试验 （RCT） 中，将 199 名形成草酸钙结石的患者随机分配到高液体方案中，目标是 2 升或更多尿量，与对照组相比，5 年复发率低于对照组的一半。一些队列研究表明，某些饮料，如橙汁，咖啡，茶，葡萄酒，啤酒与肾结石形成减少有关。其他与糖接触率高的饮料与肾脏结石形成增加有关。高柠檬酸盐饮料被认为可以减少结石的形成，但研究结果好坏参半。 [注12]

噻嗪类利尿剂似乎对减少肾结石形成有效，这可能不仅限于高钙尿症患者。在一项针对 28 项随机对照试验中，噻嗪类药物 （RR 0.52）、柠檬酸盐 （RR 0.25） 和别嘌呤醇 （RR 0.59） 可减少肾结石复发。 [13] [14]

此外，2009年的一项前瞻性研究表明，DASH饮食可能与结石风险降低有关。 [15] 柠檬酸盐治疗也可以考虑。三项随机研究显示，柠檬酸盐治疗可减少结石复发。此外，对于草酸盐结石的治疗，可以考虑钙1200mg /天，因为它在肠道中结合草酸盐，从而减少尿液草酸盐。 [注16]

尿酸结石的复发可以用枸橼酸钾和别嘌呤醇进行尿碱化。 [注17]

胱氨酸尿是一种遗传性疾病，从儿童期开始导致肾结石复发。长期管理包括增加液体摄入量和限制钠摄入量。 [注18]  

鉴别诊断

突然的绞痛，胁腹痛，诊断医生不应自动认为是肾结石，即使在既往有肾结石病史的患者中也是如此。必须考虑这种表现的其他原因，以避免错过另一个可能危及生命的诊断。必须考虑的其他诊断是腹主动脉瘤破裂，肾细胞癌，肾盂肾炎，盆腔炎性疾病，小肠梗阻，胆石症，胆囊炎，憩室炎，肾静脉血栓形成。如果临床医生错过或延迟诊断为腹主动脉瘤破裂（可能与肾结石的典型表现相似），则可能发生包括死亡在内的不良结局。因此，临床医生谨慎地积极考虑患者症状的其他原因。

预后

输尿管结石的预后通常良好。然而，有证据表明它与其他全身性疾病有关，如糖尿病、心血管疾病和肥胖。如上所述，15年的复发率非常高，估计为39%。对于复发性结石患者，谨慎的做法是进行全面评估以尝试确定病因。因此，可以改变生活方式和管理药物以减少复发。由于复发性肾结石以及终末期肾病（ESRD）的并发症导致工作损失和急诊科就诊，经济负担很大，因此预防复发是关键。

并发症

肾结石和输尿管结石并不总是有良性病程。感染肾结石，败血症，输尿管瘢痕形成，穿孔，肾脓肿形成，出血，肾功能受损和梗阻只是其中的一些并发症。慢性肾脏病（CKD）可由泌尿外科手术或梗阻或结石形成的固有原因引起。然而，一般来说，即使在复发病例中，肾结石的ESRD风险也很低。妊娠期肾结石可出现其他并发症，并与流产、先兆子痫、妊娠糖尿病相关。 [注2]

威慑和患者教育

首次出现肾结石的患者必须接受高复发率的教育。应告知患者可能需要额外的门诊检查，例如结石成分分析，以确定结石的病因，特别是在复发性病例中。还可以教育患者使用筛分器取回肾结石进行分析。应建议到急诊科就诊并被诊断为无并发症的肾结石的患者注意发热/寒战、嗜睡、排尿困难等需要进一步评估的警告症状。否则，在无并发症的肾结石中，应告知患者这种情况通常主要包括仅使用非甾体抗炎药（如布洛芬或酮咯酸）进行对症治疗。应给予患者初级保健提供者 （PCP） 和/或泌尿科医生的适当门诊随访。

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