【麻醉热点】后叶加压素与复苏

后叶加压素与复苏

病例 形式：回顾病例分析

患者，男，75岁，体重95kg，腹痛加重4天，疑为十二指肠溃疡穿孔，拟行急诊剖腹探查术。现病史包括高血压（以缬沙坦100mg/d治疗）和冠状动脉疾病。72岁时行冠状动脉旁路移植术，其后心脏的症状得到缓解。

在急诊科进行术前评估时显示患者感受明显不适，血压100/60mmHg、心率110次/分，呼吸频率28次/分。体温39℃。经鼻导管吸氧4L/min ,脉搏氧饱和度96%。自入院后无尿。急诊入院时实验室检查结果如下：血红蛋白150g/L，血细胞比容45%，血钾4.3mmol/L，钠140mmol/L，碳酸氢盐18mmol/L、血尿素氮35mg/dl、肌酐1.0mg/dl。超声心动图显示一度房室传导阻滞伴正常QRS波形。患者被送往手术室拟行剖腹探查术，行常规心电监护。预给氧和预给药顺式阿曲库铵2mg后以丙泊酚100mg行麻醉诱导。并给予琥珀胆碱160mg以便气管插管，顺利插入ID 8.0气管导管。诱导后不久，患者血压下降至60/20mmHg、心率升至140次/分。体表心电图下壁导联出现ST段压低。即行治疗措施包括：静脉注射去甲肾上腺素5ug/min ,并逐渐增加到30ug/min，输注乳酸林格液1500ml及5%白蛋白500ml。尽管如此，患者的血压继续降低，直至无法测出，心率下降至55次/分。静脉注射肾上腺素1mg，患者心率增加到120次/分，血压增加到30/15mmHg。再次静脉注射肾上腺素1mg，患者心率增加到160次/分，出现频发室性期前收缩并导致室性心动过速及室颤。直流电复律失败并出现心搏停止。静脉注射40U后叶加压素，患者出现心脏自主活动，血压上升至60/30 mmHg。随后5分钟内，输注5%白蛋白500ml，并静脉持续输注后叶加压素0.2U/min。随后患者心率和血压稳定在90次/分及100/50mmHg。

病例讨论

该病例发生在一名术前伴有明显生理功能紊乱的老年患者的麻醉过程中。临床麻醉中出现严重低血压的原因并不总是很清楚，治疗的选择也多种多样。最理想的方案是确定低血压发生的根本原因并采取针对性的处理措施。复苏的目标是保证重要器官的灌注和功能。在某些情况下，既定的诊断是准确的，但治疗措施却存在争议。争论围绕在复苏中血管收缩药和容量补充所扮演的角色上：是否一种比另一种更好或是联合使用更好？由于存在大量的可变因素同时缺乏对照，因此难以进行心搏骤停的临床研究。虽然已建立心搏骤停与休克的动物模型，但能否将研究结果应用到真实的患者身上尚未可知。心搏骤停复苏最常用的升压药是肾上腺素和去甲肾上腺素。尽管认识后叶加压素的缩血管作用已有一百多年，直到20世纪90年代中期后叶加压素在复苏中的作用才引起科学界的重视。

后叶加压素即抗利尿激素，是一种内源性九肽，是由下丘脑合成并由神经垂体储存和分泌。当血浆渗透压升高、血压下降及心脏充盈减低（低血容量）时触发后叶加压素释放。已经确定三种后叶加压素的受体：V1受体介导血管收缩，V2受体作用于肾小管增加水潴留，V3受体介导中枢神经系统促肾上腺皮质激素的释放。刺激血管平滑肌细胞的V1受体可以动员细胞内钙离子并增加细胞外钙聚集，相应地促进血管收缩（表25.1)。后叶加压素通V2和V3受体介导对代谢的影响，从而对众多生理系统产生影响。然而，后叶加压素对危重患者代谢的影响还未有广泛的研究。目前已知后叶加压素并不改变血糖、乳酸及电解质水平，可能减少需氧，并保护肺动脉内皮功能。后叶加压素在血浆半衰期为4~20分钟。特利加压素是后叶加压素人工合成的异构体，半衰期为6小时。后叶加压素在正常生理条件下对血压影响甚微。但当其他代偿机制失效时，后叶加压素成为维持血流动力学稳定性的重要机制。代谢性酸中毒能减弱儿茶酚胺的效能，而后叶加压素的血管活性作用不受酸中毒的影响。因此，当存在酸中毒或是儿茶酚胺无效时，后叶加压素可能更为合适。小剂量后叶加压素可以扩张冠状动脉及脑动脉血管床并增加心肌血流（表25.2)。

表25.1后叶加压素受体及效应

表25.2后叶加压素剂量

在以下五种情况下，后叶加压素可能有效：①心脏骤停；②血管扩张性休克；③过敏性休克；④失血性休克；⑤肝移植。

心搏骤停  尽管早在1996年就有少数患者使用后叶加压素心脏骤停复苏成功的报道，其后的人体和动物的研究还未完全阐明后叶加压素在复苏中的作用机制。肾上腺素已经作为治疗心搏骤停的主导药物应用了数十年。后叶加压素有益于心搏骤停患者，联合使用肾上腺素（1mg）和后叶加压素（40U）可能优于单独使用任一药物。目前推荐方案是，在心搏骤停时使用后叶加压素（40U）可以取代第一或第二次1mg剂量的肾上腺素。发生在院外的心搏骤停预后很差，生存率在全球约为6%。而据报道发生在院外经证实的室颤的生存率高达74%。这种成功有赖于对非专业人员心肺复苏的培训和第一时间可得到的除颤器。而手术室里的患者均接受严密监测，不良事件能够早期发现并得到可控性较强的处理措施。

感染性休克  感染性休克的治疗基础是应用抗生素、容量复苏及儿茶酚胺。对感染性休克的患者而言，改善患者生存率的重点是进行迅速干预。当前治疗感染性休克的推荐方案包括应用抗生素以及容量复苏以维持中心静脉压8~12mmHg、平均动脉压65 mmHg 或更高。如果液体治疗没有产生预期的血流动力学效应，去甲肾上腺素和多巴胺则是合适的血管活性药物的选择。当感染性休克患者对儿茶酚胺耐受或相应的剂量引起副作用如快速性心律失常时，后叶加压素可以提升血压，并且减少儿茶酚胺的用量。大剂量后叶加压素可引起肠系膜血管收缩导致消化道缺血。低剂量时，后叶加压素可以改善消化道血液灌注。后叶加压素持续静脉注射要优于作用效应时间更长的特利加压素的间歇单次负荷剂量从而减少发生肠系膜血管收缩导致消化道缺血的可能。

过敏性休克  过敏性休克推荐的治疗方案的是液体治疗和使用肾上腺素。已证实后叶加压素可以彻底逆转组胺介导的血管扩张，而肾上腺素仅部分逆转。在没有更进一步的证据之前，后叶加压素仍然是肾上腺素无法维持血流动力学稳定时的一种合适选择。

失血性休克  失血性休克复苏的目标是维持有效循环血容量以保持或改善重要器官灌注和功能。在动物模型试验中，越来越多的证据表明，单纯的容量复苏治疗，预后往往较差，不如有限的容量治疗与后叶加压素或去甲肾上腺素相结合。但后叶加压素改善预后的确切机制仍需进一步阐明，可能的机制包括后叶加压素介导血管收缩减少伤口出血，同时因内源性后叶加压素耗竭，可以提高循环后叶加压素水平。后叶加压素成功用于复苏可能与剂量有关。低剂量后叶加压素可改善血流动力学稳定同时避免因高剂量的后叶加压素造成的器官缺血等有害影响。

肝移植  肝脏衰竭的患者往往伴有多种系统性疾病，而当发展为肝肾综合征时常提示预后较差。低剂量的后叶加压素静脉输注可能增加肾脏血流并且已成功用于治疗肝移植后瞬间的低血压。目前，研究资料尚不足以明确后叶加压素在肝脏衰竭患者的作用。

术中低血压  长期应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂治疗的患者在麻醉中容易发生低血压。这种低血压往往对儿茶酚胺或容量治疗耐受。而后叶加压素的缩血管作用不依赖于儿茶酚胺及血管紧张素受体。已证实后叶加压素可有效治疗此类患者的低血压。

对于严重低血压和休克患者使用后叶加压素治疗还存在争议。在休克状态下，血管平滑肌可能对儿茶酚胺敏感性降低甚至耐受。对于儿茶酚胺反应性较差的患者，后叶加压素提供了治疗的另一种选择。明确后叶加压素的作用还需进一步研究。

小结

血容量不足和脓毒血症是该病例中患者术中出现休克的主要原因。容量复苏并非总能改善感染性或失血性休克引起的血流动力学紊乱。实际上，过量的液体治疗可能对患者的预后产生负面影响。我们并不是总能知道如何保持内源性物质及血管内容量的平衡以维持血流动力学稳定。在这种情况下，必须确定输液量、液体种类以及血管活性药物。去甲肾上腺素和肾上腺素用于治疗低血压和休克已经几十年。而对这些药物反应较差的患者在加大剂量时则可能因为产生的副作用抵消了其正面作用。后叶加压素是一种自然分泌的血管活性物质，可能在一些患者中相对不足而需要进行替代治疗。后叶加压素联合儿茶酚胺使用可促使血流动力学稳定并减少儿茶酚胺用量。最初将后叶加压素用于复苏的热情随着进一步的研究而趋于缓和。与儿茶酚胺相比，后叶加压素在细胞水平具有不同的作用机制，这两种不同的药物可能是相辅相成的。如果肾上腺素未达到预期的效果，后叶加压素则是随后的最佳选择。尽管与其他血管活性药物相比，后叶加压素在休克治疗中的优势并不十分清楚，但采取干预措施的时机起决定性作用。麻醉医师则可在休克的最早期介入并采取有效治疗措施，从而增加复苏成功的可能性。在手术室里选择使用后叶加压素多为治疗包括过敏性休克，体外循环后血管扩张性休克，应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂治疗的患者出现的顽固性低血压。

关键信息

1．导致术中低血压和休克的原因多种多样。

2．后叶加压素可有效处理多种原因导致的术中低血压。

3．在心搏驟停的复苏中，后叶加压素可以作为肾上腺素的补充治疗。

4．复苏的成功取决于早期多模式治疗。

问题

1．后叶加压素引起血管收缩的机制是什么？

答案：后叶加压素刺激后叶加压素﹣1受体。这些受体的激活增加钙离子转移到血管平滑肌细胞导致血管收缩。

2．后叶加压素用于治疗心搏骤停与肾上腺素相比效果有何不同？

答案：在酸中毒的情况下，后叶加压素依然有效，而肾上腺素的作用会因酸中毒而削弱。此外后叶加压素不会引起心动过速。

3．与肾上腺素相比，后叶加压素用于治疗心搏骤停，患者预后是否更好？

答案：尽管最初报道已经证实了后叶加压素治疗心搏骤停的有效性，但其他研究并未表明后叶加压素的优越性。然而，在肾上腺素治疗无效时后叶加压素可能有效。

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