指南 | 中国多灶性运动神经病诊治指南

多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy, MMN），是一种自身免疫相关的多发单神经病变。该病起病隐匿、进展缓慢，早期上肢神经受累多见，表现为不对称性肢体远端为主的无力、萎缩，无客观感觉障碍，随病情进展最终可导致肌肉无力萎缩而致残。

  临床表现与诊断

一、临床特点

1. 任何年龄均可发病。  

2. 隐袭起病，缓慢发展或阶段性进展，可有长时间的稳定期。

3. 临床表现：主要表现为多发性单神经病。

• （1）早期以单侧上肢某一根或多根神经受累多见，表现为相应神经支配区域的肌肉无力，远端为主，可伴有痉挛或束颤。

• （2）无力分布不对称，表现为同一肢体不同神经受累程度不同，或双侧肢体的神经受累程度不同，或上下肢神经受累程度不同。甚至可见同一神经支配的不同肌肉无力程度不同。

• （3）随着病情发展，可以出现肌肉萎缩；病程较长者，可有多个肢体的多根神经受累，受累神经的不对称性可不明显，而呈现为类似多发性周围神经病的分布。

• （4）患者可有轻微感觉异常的主诉，但缺乏客观感觉受累的体征，病程后期部分患者也可出现部分感觉神经受累。

• （5）脑神经通常不受累。

• （6）在无力不明显的肢体，腱反射可以正常甚至活跃。

• （7）无上运动神经元受累体征。

二、辅助检查

1.实验室检查

①血和脑脊液抗神经节苷脂抗体（GM1）IgM阳性，可见于1/3～2/3的患者。

②脑脊液白细胞正常，蛋白可有升高或正常，一般不超过1g/L。

③对于多发性单神经病的患者，通常需要进行多种化验检查，如血沉、ANCA、ANA、ENA、甲状腺功能、ACE以及肿瘤筛查排除其他疾病。

2. 肌电图检测

（1）运动神经传导测定：可见运动神经部分传导阻滞，上肢神经受累多见；远端复合肌肉动作电位波幅可以正常或减低；跨越传导阻滞部位的运动传导速度可以减低。

传导阻滞的电生理诊断标准为：

①肯定的运动传导阻滞，常规神经节段测定时，近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥50％，负相波时限增宽≤30％。

②可能的运动传导阻滞，在上肢常规神经节段测定时，近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥30％，负相波时限增宽≤30％；或近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥50％，负相波时限增宽＞30％。

（2）感觉神经传导测定通常正常，包括跨运动传导阻滞部位的感觉传导也正常。

（3）针极肌电图可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽，波幅增高，募集减少；可存在同一肢体不同神经支配肌肉针电极检测正常与异常并存现象。

3. 影像学检查

影像学检查可作为电生理测定的补充。在部分患者，周围神经磁共振平扫和增强检查可见神经增粗，长T2信号以及局限性增强；高频神经超声检测也可见局灶性神经增粗的表现。

三、诊断

诊断依靠临床表现、神经系统查体、实验室检查、神经电生理和神经影像学检测。

隐袭起病，缓慢或阶段性进展的双侧肢体远端不对称无力萎缩患者，结合神经系统查体发现至少有2根神经受累，早期上肢受累多见，表现为不对称性肢体无力，随病情发展可出现肌肉萎缩，无客观的感觉异常体征。

运动神经传导测定，在非嵌压部位，至少2根神经或1根神经的两个节段出现运动神经部分传导阻滞，相应部位的感觉神经传导正常。血清或脑脊液GM1抗体阳性，IVIG治疗有效等均可支持诊断（表74-1）。

四、鉴别诊断

应注意与各种原因导致的多发单神经病进行鉴别，包括鉴别嵌压性周围神经病，结缔组织病相关多发单神经病，占位性病变如肿瘤、结节病所致周围神经病，Lewis-sumner综合征，遗传压迫易患性周围神经病。

在运动神经元病早期，以下运动神经元受累为主者，也是临床重点鉴别疾病之一。另外还需要与平山病、颈椎或腰椎神经根病等相鉴别。

  治疗

一、IVIG治疗

1. 目前国际多项临床研究证实，IVIG治疗可以改善患者临床无力和生活质量，有可能延缓周围神经轴索变性的发生。  

IVIG初始可给予0.4g/kg/d，共5d，观察肢体无力变化，部分患者使用后1周内即可出现无力的改善，但疗效维持时间通常仅1个月左右，少数患者可长达数月。  在初次使用有效后，可以根据具体情况，个体化间断使用不同剂量的IVIG维持治疗。

2. 人血免疫球蛋白皮下注射剂型：国外已经使用，并证实和静脉使用疗效相似  。

二、免疫抑制剂

1. 免疫抑制剂治疗MMN的效果还需要进一步评估。对于IVIG效果不佳，或其他因素限制无法使用IVIG，无禁忌证且耐受的患者，  可试用环磷酰胺。环磷酰胺2-3mg/kg/d，在部分患者中可能有效，或可用于减少IVIG的用量。  但需密切注意其不良反应，权衡利弊。

2. 其他药物如干扰素β-1a、硫唑嘌呤、环孢素，均有小样本和个案报道，针对个别患者有效。

三、糖皮质激素

糖皮质激素治疗有可能加重病情，不建议常规使用。

四、血浆置换

血浆置换在少数患者中有效，但也有可能加重病情，不建议常规使用。

参考文献

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来源：2019年罕见病诊疗指南